手法閉合復位經皮克氏針治療兒童肱骨髁上骨折患兒不同固定方式的效果比較

劉友饒，程熙清，李光耀，王潤蘭(通信作者)

1 九江學院附屬醫院 (江西九江 332000)；2 聯勤保障部隊廬山療養康復中心(江西九江 332000)

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型，占肘部骨折的50%～60%，多因跌倒、交通事故等暴力所致。由于GartlandⅠ、Ⅱ型骨折內在固定機制尚存在，一般經手法復位外固定后無需內固定便可獲得較好的恢復效果，而Ⅲ型骨折大多存在嚴重的骨折移位，內在穩定機制基本損失，即使經解剖復位也難以保證其穩定性，必須依賴強有力的內固定。閉合復位經皮克氏針固定因損傷小、固定牢靠，且能滿足美觀要求而成為GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的主要治療方法。但業界對不同固定方法的穩定性及其所導致的并發癥尚存在爭議[1]。本研究通過比較手法閉合復位經皮克氏針治療患兒時采取經皮橈側扇形固定與尺橈雙側交叉固定的治療效果，旨在為臨床探尋最佳的置針方式提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月九江學院附屬醫院收治的96例GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折患兒，隨機分為扇形組與交叉組，每組48例。扇形組男28例，女20例；年齡4～12歲，平均(6.2±2.1)歲；骨折位置，右側30例，左側18例；骨折至就診時間2～14 h，平均(6.5±2.3)h。交叉組男29例，女19例；年齡5～11歲，平均(6.0±1.8)歲；骨折位置，右側31例，左側17例；骨折至就診時間3～15 h，平均(6.8±2.4)h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《骨與關節損傷》[2]中肱骨髁上骨折的相關診斷標準，且經影像學檢查確診；骨折分型屬于GartlandⅢ型；有外傷史；肘部有不同程度的腫脹、疼痛、功能障礙等。排除標準：入院前經多次手法整復；切開復位；多發性骨折、粉碎性骨折或合并有神經損傷；病理性骨折；合并其他嚴重器質性損傷。

1.2 方法

患兒取仰臥位，給予臂叢神經阻滯麻醉，將患肢保持伸直狀，予以遠端骨折旋轉反方向伸拔牽引，糾正短縮、旋轉移位，然后兩手相對擠壓，分別內推、外推骨干及遠端骨折段，矯正正尺側移位，如果骨折為橈偏旋轉移位，在旋轉前臂后按壓外側柱，如果為尺偏旋轉移位，則用雙手拇指頂住鷹嘴或遠端后向前端擠，同時其余4指環抱骨折近端往后擠壓，經C型臂X線機檢查復位滿意后，用克氏針行經皮內固定。

扇形組進針方向為肱骨外髁下方，在骨折線中點插入第1枚針，肱骨遠端外側向內插入第2、3針，3枚針均經骨折線且穿透對側骨皮質呈扇形分布，其中2枚以上保持最大間距。

交叉組將肘關節屈曲呈45°，確定尺神經溝及肱骨內上髁位置，從內上髁稍偏前處保持以肱骨干縱軸呈30°進針，直至對側骨皮質，另2枚針從外上髁向近端插入，并穿透對側骨皮質。3枚針呈交叉狀。

兩組術后均經塑性外固定，術后1個月拆除外固定并根據患兒的恢復情況進行功能鍛煉，術后2個月拔除克氏針，定期復診。

1.3 評價指標

(1)肘關節優良率：采用Mayo肘關節功能評分標準[3]評定肘關節恢復情況，百分制，≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差，優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)分別于術后3個月及6個月測量Carrying角(提攜角)及Baumann角(肱骨角)，并與健側比較，計算其丟失角度。(3)統計兩組隨訪期間并發癥發生情況，包括尺神經損傷、再移位等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組肘關節優良率比較

兩組優良率比較，差異無統計學意義(χ2=1.025，P>0.05)，見表1。

表1 兩組肘關節優良率比較

2.2 兩組術后3個月及6個月Carrying角、Baumann角丟失比較

術后3個月，扇形組Carrying角、Baumann角丟失均少于交叉組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月，兩組上述角度丟失比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后3個月及6個月Carrying角、Baumann角丟失比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

扇形組并發癥發生率低于交叉組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較[例(%)]

3 討論

因兒童骨皮質比較薄弱，且肱骨踝內前有肱動脈，內有尺神經，外有橈神經，故在骨折發生后，周圍神經、血管均可因骨折端移位而受損，嚴重時可導致相關功能障礙甚至需要截肢，因此必須及時采取針對性的治療措施。由于GartlandⅢ型骨折多伴有骨折移位，因此復位后的穩定是骨折愈合及肘關節功能恢復的基礎。

傳統石膏外固定因對位差，易導致肘內翻，加之復位后接觸面小、對位不穩定，導致再移位的概率較高。切開復位手術創傷大，術后瘢痕明顯，易導致患兒出現缺血性痙攣。手法閉合復位聯合克氏針經皮固定屬于微創手術，無需剝離組織，不影響前臂血液供應，不會留下明顯的瘢痕，美觀性好；同時，克氏針內固定穩定性強，有利于促進骨折愈合。在外固定的配合下，可有效地解決骨折端旋轉及側方移位問題[4]。此外，牢固的穩定性有利于患兒早期進行功能鍛煉，促進血液循環，更利于骨折的快速愈合。本研究結果顯示，兩組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明手法閉合復位經皮克氏針治療兒童肱骨髁上骨折患兒橈側扇形固定與尺橈雙側交叉固定均能達到令人滿意的固定效果。

目前，臨床對于克氏針內固定置針方法尚有爭議。有研究[5]指出，克氏針的穩定性與其放置方法有密切關系，該研究通過比較3種置針方法，第1根于經尺神經溝上緣，第2根于橈側，第3根經冠突窩中間的效果優于通過冠突窩側緣及通過冠突窩尺側緣的效果。本研究通過橈側扇形固定及尺橈雙側交叉固定，結果顯示，術后3個月，扇形組Carrying角、Baumann角丟失均少于交叉組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月，兩組上述角度丟失差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能是本研究中尺偏型及橈偏型患者較多，而對這兩種類型的骨折通過橈側扇形固定的早期穩定性更佳，而在后期兩種置針方法角度丟失并無差異。由此提示，對于尺偏型及橈偏型患者行橈側扇形固定早期效果更好，但遠期效果并無差異，臨床可根據需要合理選擇。Carrying角是評定發生肘內翻的重要指標[6]。肘內翻并非漸進性，而是在復位后斷端出現尺偏或移位時便存在。本研究中兩組Carrying角丟失逐漸減少，并逐漸接近正常，說明沒有發生明顯的肘內翻。這取決于復位時尺側傾斜及嵌插的糾正。同時皮質骨塌陷也不能忽視，只有做好各個細節的復位才能有效避免肘內翻的發生。

有學者指出，無論何種穿刺方法均會導致尺神經損傷的發生，原因是經皮克氏針固定為直接穿刺，在操作中會因牽拉、纏繞等導致神經損傷[7]。本研究中交叉組尺神經損傷發生率高于扇形組，原因可能是雙側交叉固定是從尺側進針，而橈側扇形固定所有針均經骨折線再到對側骨皮質，同時也不排除操作中手法刺激、穿針多次所致。因此，認為在提高置針技巧的同時，在保證穩定性的前提下盡量選擇橈側穿針，若必須經尺側穿針時要切忌肘關節過度屈曲，以避免因過度屈曲導致尺神經向前移動而在穿刺時受損。

綜上所述，手法閉合復位經皮克氏針治療兒童肱骨髁上骨折患兒時采取橈側扇形固定與尺橈雙側交叉固定均能達到令人滿意的固定效果，但橈側扇形固定近期Carrying角、Baumann角丟失更少，更能減少尺神經損傷的發生。