光棒和視頻喉鏡對全身麻醉氣管插管扁桃體切除術患兒血流動力學的影響

廖道勇，肖全勝

泉州市兒童醫院麻醉科 (福建泉州 362000)

氣管插管是臨床麻醉操作中常見的一種操作，其過程順利與否直接關系到患兒口咽處生理結構及術中、術后機體應激反應，恰當的氣管插管有助于對全身麻醉患兒順利開展相應的手術治療，保證麻醉效果[1]。目前臨床常用的氣管插管方法有直接喉鏡、視頻喉鏡及光棒引導下插管。理論上，光棒可用于困難氣道插管中，可減輕插管過程中的應激反應，但實際應用效果有待驗證。相比之下，視頻喉鏡通過可視化操作避免喉部暴露時的過度牽拉，減少應激刺激[2]。基于此，本研究旨在探討光棒和視頻喉鏡對全身麻醉氣管插管扁桃體切除術患兒血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年6—10月于我院擇期行全身麻醉氣管插管扁桃體切除術的76例患兒為研究對象，采用隨機數字表法將其分為試驗組與對照組，每組38例。試驗組男21例，女17例；年齡5～8歲，平均(6.22±1.35)歲；身高109～146 cm，平均(135.75±8.27)cm；體質量17～27 kg，平均(22.17±2.58)kg。對照組男20例，女18例；年齡5～8歲，平均(6.61±2.38)歲；身高115～148 cm，平均(137.55±8.62)cm；體質量17～26 kg，平均(22.13±2.54)kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意。

納入標準：符合氣管插管適應證；Mallampati分級Ⅲ級及以上；患兒家屬均簽署相關知情同意書。排除標準：患兒出現喉頭水腫、頸椎骨折等情況；喉頭黏膜下血腫及或術前伴急性上呼吸道感染，不宜行氣管插管；既往有哮喘、氣道高反應等呼吸系統疾病史；合并嚴重的心力衰竭、心肌梗死及心律失常等；需長期服用鎮靜藥物或抗精神藥。

1.2 方法

術前常規禁食8 h，禁飲2 h，在進入手術室后常規監測生命體征，靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格 2 ml︰10 mg)0.05 mg/kg，待患兒情緒、呼吸及相關生命體征穩定后開始記錄數值，該時間點為T0；采用枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 ml︰50 μg)0.2 μg/kg、丙泊酚注射液(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20171055，規格 20 ml︰200 mg)3 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格 2.5 ml︰25 mg)0.6 mg /kg進行靜脈麻醉誘導，經面罩給氧，待肌松藥起效后開始準備插管。

對照組采用光棒引導下插管，具體步驟如下。(1)準備階段：在使用前，先檢查光棒(廣州艾默克醫療器械有限公司，型號 tc-4型)的光源是否滿意、有無松脫，再將光棒插入氣管導管內(燈泡以不超過氣管導管前端為宜，距離導管前端約5 mm)，并于導管及光棒上涂抹無菌潤滑劑，之后將光棒前端5～7 cm處折彎成“J”型，使后端銜接口與氣管導管輕輕固定，備用。(2)插入實施階段：采用仰臥位插管，患兒肩下墊薄枕，頭輕輕后仰，從右側嘴角置入光棒，并沿舌根后部緩慢前進，觀察頸前光斑，如環甲膜處出現明亮光斑并向下穿透時可證明光棒已進入氣管內，此時保持光棒不動，將氣管導管置入氣管內，聽診雙肺以確診導管位置正確，隨后固定，連接麻醉呼吸機進行機械通氣。

試驗組采用視頻喉鏡插管，具體步驟如下：將浙江優億醫療器械有限公司生產的型號為VL300視頻喉鏡鏡片取舌正中位插入口腔，術者將鏡片在舌體表面沿正常的口腔和咽部彎曲緩慢向下滑動進入咽部，鏡片前端到達會厭谷后輕輕上提喉鏡，充分暴露聲門，之后在顯示器直視下將管芯、前端塑形約60°的氣管導管前端對準聲門，在助手拔除管芯的同時，術者在顯示器監視下繼續向下推送氣管導管，直至氣管導管的套囊完全進入聲門下1 cm，隨后退出鏡片，剩余操作同上，連接麻醉機進行機械通氣。

1.3 評價指標

記錄兩組麻醉誘導前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后5 min(T3)時的收縮壓、舒張壓及心率。統計兩組插管效果，包括平均插管時間、一次性插管成功率及插管并發癥(嗆咳、喉痙攣、咽喉損傷出血等)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組不同時期的血流動力學變化情況比較

在T0、T1時點，兩組的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組血壓、心率在T0～T3時間段呈先下降后升高的趨勢，且兩組T1、T3時間點的血壓、心率均明顯低于T0時點(P<0.05)，兩組T2時間點的血壓、心率升高，且高于T0時點(P<0.05)。在T2、T3時間點，試驗組的血壓、心率均高于對照組，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)，但以試驗組的整體波動幅度較小，見表1。

表1 兩組不同時期的血流動力學變化情況比較

2.2 兩組插管效果比較

試驗組平均插管時間及插管并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組的一次性插管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組插管效果比較

3 討論

全身麻醉患兒采用氣管插管后，通過呼吸機控制患兒潮氣量和呼吸頻率，可保障患兒有效通氣，并適當調節血氣分析指標，避免患兒在術中發生缺氧，引起不良預后[3]。但氣管插管為有創操作，在插管過程中會刺激患兒咽喉部引起強烈插管反應，最直接的表現就是心血管反應，如血壓上升、心率加快等，不利于麻醉的順利實施[4]。

本研究采用光棒和視頻喉鏡2種氣管插管技術，后者操作類似直接喉鏡，但有內置光源，攝像頭安裝在鏡片彎曲成角處，可提供較大視角，避免術者用力向上提起鏡柄[5-6]。對于困難氣道患兒，如操作者習慣性用力上提喉鏡以暴露聲門時，可能會加大對會厭、舌根的作用力，加重對周圍軟組織的損傷，引起血流動力學波動。但其成角設計較為獨特，設計曲線更符合亞洲人的口咽結構，相對減少了插管時的口咽刺激[7]。本研究結果顯示，試驗組的血流動力學波動相對T0時間點較小，而對照組血壓及心率波動較大，該組患兒T3時間點的血流動力學指標與試驗組相比差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能是，光棒引導插管在尋找頸前光斑時需反復試探，從而增加了對機體咽喉的刺激，而視頻喉鏡因具備可視性，且視頻喉鏡顯示器可前后、左右大角度旋轉，在插管中，術者無需像普通喉鏡一樣用力上提喉鏡即可快速并準確的完成氣管插管操作，從而可減少對會厭的刺激，操作時注意提升喉鏡力度，并盡量減少管芯對黏膜的刺激，引起的全身反應相對較少[8]。但兩組T2時間點的血流動力學穩定性比較，視頻喉鏡操作對血流動力學影響較光棒波動大，可能是插管即刻前術者的操作動作較大所致，這也是視頻喉鏡在插管中的一個不足，在插管即刻時機體的應激反應較光棒插管即刻引起的應激反應稍大，但整體而言，視頻喉鏡因無需上提喉鏡以及精準插管的操作，對患兒血流動力學的影響更小，因此在T3時間點，試驗組的血流動力學指標高于對照組，但相比T0，變化幅度更小。本研究中，對照組的插管成功率低于試驗組。分析原因可能是由光棒在進入會厭谷時折彎長度不夠或折彎角度過小所致，如光棒位置正確但氣管導管推入困難或難以進入氣道，操作者需退出檢查并重新試插[9-10]。相比之下，視頻喉鏡能充分暴露咽喉，操作相對簡單，優點更為明確。

綜上所述，視頻喉鏡和光棒均可用于全身麻醉下扁桃體切除術患兒的氣管插管，二者的插管后期并發癥相對較少，盡管在插管即刻視頻喉鏡對血流動力學影響較光棒波動大，但從整體上，前者對口咽部的刺激相對較小，在插管前后，機體的血壓、心率波動幅度并不大，且一次性插管成功率較高，是全身麻醉誘導插管中較為理想的器械之一。