心電圖早期診斷主動脈夾層動脈瘤的臨床價值

周洪福，肖燕榕

三明市第二醫院 (福建永安 366000)

主動脈夾層動脈瘤(thoracic aortic dissection aneurysm，TADA)在臨床上比較常見，指的是一種急性大血管病變疾病，當機體主動脈血流通過內膜撕裂口進入到主動脈壁內后，會導致內膜剝離逐漸脫落，從而在主動脈壁內形成血腫[1]。TADA患者發病后病情一般比較兇險，臨床表現比較復雜，極易出現多種變化，嚴重時甚至還會導致患者死亡，極大的威脅患者的生命安全。TADA患者在發病后，如果未能及時接受有效的診斷和治療，在發病后1 d內的病死率為2%，發病后2 d內的病死率為38%～51%，發病后7 d內的病死率為61%～72%，其中有3%左右的患者隨時都有發生猝死的風險[2]。由于病變部位、病變程度、累及范圍等的不同，臨床表現特征又極易出現變化，因此，對TADA患者實施早期診斷，并根據診斷結果制定針對性的治療方案，對提高治療效果、改善患者的預后等均有著極其重要的意義。本研究旨在分析心電圖早期診斷TADA的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2020年1月在我院接受診斷及治療的42例疑似TADA患者的臨床資料。其中男23例，女19例；年齡19～76歲，平均(48.52±15.21)歲；病程2 h至5 d，平均(3.78±0.94)d；發病至就診時間1～33 h，平均(5.24±1.22)h；表現為持續性的胸背或者腹部疼痛33例，表現為下腹部放射狀疼痛26例，表現為胸腔積液5例，表現為呼吸困難11例，表現為胸悶10例，表現為舒張期雜音4例，表現為心臟擴大2例。本研究經過我院醫學倫理委員會的批準。

納入標準：符合TADA的診斷標準[3]；臨床資料完整；患者及家屬同意參與本次研究。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙；合并急性心肌梗死；合并精神疾病；合并肺動脈栓塞。

1.2 方法

所有患者均行常規心電圖診斷、超聲心動圖診斷、螺旋CT診斷和數字減影血管造影(digital subtract angiography，DSA)診斷。(1)常規心電圖診斷：檢查人員在對患者實施心電圖檢查前，指導患者保持靜息狀態30 min以上，在進行檢查時，采用我院12導聯心電圖(納龍科技有限公司，納龍移動心電圖機)對患者的心電圖情況進行檢查，將導聯心電圖的出紙速度設置為25 mm/s，在診斷過程中，要保證基線的準確性，保證心電圖圖像的清晰。(2)超聲心動圖診斷：檢查人員采用超聲心動圖檢查儀(飛利浦超聲股份有限公司 ，型號 EPIQ7c)，對患者的主動脈內徑、主動脈夾層寬度、腹主動脈、腹主動脈夾層剝離情況、其他重要分支動脈情況進行詳細的掃描。(3)螺旋CT診斷：采用16層螺旋CT診斷儀(美國GE公司，型號 Lightspeed VCT)對患者的主動脈內徑、主動脈夾層寬度、腹主動脈、腹主動脈夾層剝離情況、其他重要分支動脈情況進行詳細的掃描檢查，在平掃結束后，再行增強掃描檢查，將掃描得到的圖像上傳至系統后臺工作站ADW 4.1，對圖像進行重建處理，如果CT診斷結果顯示T波<導聯R波的10%，且ST段下移超過0.05 mV則評價為ST-T段改變。(4)DSA：儀器選擇Siemens Artis Zee Ceiling數字減影血管造影機，利用Seldinger技術行股動脈插入，延伸導管至升主動脈，完成穿刺后，對升主動脈、主動脈弓以及降主動脈與其主要分支進行觀察，將30～40 ml對比劑歐乃派克以每秒鐘15 ml的速度用高壓注射器注入，設定壓力值為600 PSI，在檢查過程中，需取前后位和斜位的30°像，結合實際情況判斷是否需要加拍側位像，圖像應用Siemens MMWP47244后處理工作站處理。

1.3 評價指標

以DSA診斷結果為金標準，分析并比較不同診斷方法對TADA的診斷結果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

42例疑似患者經DSA診斷后確診29例(69.05%)。TADA患者早期心電圖主要表現為竇性心動過速和過緩32例(76.19%)、ST-T段改變34例(80.95%)、陣發性房性心動過速伴傳導阻滯37例(88.10%)、心房顫動28例(66.67%)、左心室肥厚伴勞損12例(28.57%)、心肌梗死9例(21.43%)。42例患者中僅7例(16.67%)患者心電圖結果顯示正常，心電圖早期診斷TADA患者的靈敏度、特異度、準確度分別為75.00%(9/12)、16.67%(1/6)和55.56%(10/18)，均低于CT診斷和超聲心動圖診斷結果，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1～4。

表1 心電圖對TADA患者的診斷結果(例)

表2 超聲心動圖對TADA患者的診斷結果(例)

表3 CT診斷對TADA患者的診斷結果(例)

表4 不同診斷方法對TADA的診斷結果[%(例/例)]

3 討論

臨床上對TADA患者進行早期診斷，對提高治療效果、改善患者的預后均有極其重要的意義。由于TADA患者主動脈夾層出現了血腫，對冠狀動脈開口造成了壓迫，會導致冠狀動脈血流不暢，使患者出現心肌缺血、缺氧等癥狀，對其實施心電圖診斷會表現為明顯的變化，但變化缺乏特異度。如TADA患者心電圖變化情況與心肌缺血、左心室肥大患者的心電圖表現相似[4]。有研究數據顯示，約2%的TADA患者由于近段主動脈夾層分離內膜累及冠狀動脈開口，導致心肌梗死、主動脈夾層出現分離，并對右冠狀動脈造成了較大的影響，尤其是Ⅰ型和Ⅱ型TADA患者，其心電圖表現為心肌梗死，但Ⅲ型TADA患者的心電圖會顯示逐漸從主動脈向遠端進行擴張，病變不會對主動脈造成累及，心電圖表現正常[5-6]。

本研究對TADA患者實施了常規心電圖診斷、超聲心動圖診斷、螺旋CT診斷，結果顯示，心電圖早期表現出了竇性心動過速和過緩、ST-T段改變、陣發性房性心動過速伴傳導阻滯、心房顫動、左心室肥厚伴勞損、心肌梗死、心電圖正常等。這一結果提示，TADA患者心電圖表現出了多樣性特征，具有明顯的不典型性[7]。本研究結果還顯示，心電圖早期診斷TADA患者的靈敏度、特異度、準確度均低于CT診斷和超聲心動圖診斷結果，差異有統計學意義(P<0.05)，提示心電圖應用價值低于超聲心動圖和CT掃描[8]。在對TADA患者實施心電圖診斷時，需充分結合患者的臨床癥狀以及合并疾病，如果患者出現胸背部疼痛、心電圖缺血性改變，則應結合患者的臨床癥狀盡早排除TADA，如果患者出現突發性撕裂性胸背部疼痛，同時伴有惡心嘔吐、頭暈、休克等癥狀，可考慮為TADA[9-10]。

綜上所述，TADA患者臨床表現比較復雜，且病情發生速度較快。雖然臨床上在對TADA進行診斷時，早期采用心電圖診斷的價值低于超聲心動圖診斷和CT診斷，但心電圖診斷具有無創、經濟、快捷等優勢，在早期診斷TADA患者時可將其作為急診方式之一。