急性ST段抬高型心肌梗死伴射血分?jǐn)?shù)減少型心力衰竭患者左心室逆重構(gòu)的預(yù)測因素

王曉敏 徐亞威 毛云 鄭璐 裴小鑫 楊海波

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（鄭州450000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，雖然冠脈介入技術(shù)及藥物不斷發(fā)展，STEMI仍可導(dǎo)致各種致命性并發(fā)癥。STEMI 最常見的并發(fā)癥為心力衰竭（heart failure，HF），根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）可以分為射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)減少型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）。多項(xiàng)研究表明，STEMI 患者射血分?jǐn)?shù)降低與預(yù)后不良密切相關(guān)，與HFpEF 及HFmrEF 的預(yù)后相比，HFrEF 的預(yù)后較差，但發(fā)生HFrEF 的比例低于HFpEF 及HFmrEF。左室重構(gòu)是指在發(fā)生心肌損傷時(shí)，心肌細(xì)胞和間質(zhì)變化，表現(xiàn)為左室大小、質(zhì)量、形狀和功能改變，導(dǎo)致心室擴(kuò)張、心室間質(zhì)纖維化以及收縮和舒張功能障礙。左室逆重構(gòu)是擴(kuò)大的左室恢復(fù)到正常的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)，維持正常的心肌收縮和舒張功能［1］。近年來發(fā)現(xiàn)，部分HFrEF 患者經(jīng)過規(guī)范化治療可發(fā)生左心室逆重構(gòu)（left ventricular reverse remodeling，LVRR），且出現(xiàn)LVRR的患者預(yù)后明顯改善。因此本研究探究STEMI 患者直接PCI 術(shù)后HFrEF 發(fā)生逆重構(gòu)的預(yù)測因素，為臨床診療方案的指定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性病例對照研究，連續(xù)納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2020年12月所有診斷為STEMI 患者接受PPCI 且LVEF 小 于40%的患者108 例，其中男82 例，女26 例，平均（60.56±11.21）歲。根據(jù)患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月的心臟彩超結(jié)果將患者分為LVRR 組48 例和NLVRR 組60 例。研究經(jīng)過本院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的病史、心電圖改變及肌鈣蛋白等方面均符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）在發(fā)病12 h 內(nèi)行直接PCI 的患者；（3）術(shù)后3 d 內(nèi)超聲心動(dòng)圖測得EF 值小于40%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等導(dǎo)致心力衰竭的患者；（3）存在嚴(yán)重感染或合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者；（4）合并腫瘤、結(jié)核等消耗性疾病患者；（5）臨床資料不完整者。

1.2 資料收集 通過電子病例系統(tǒng)查閱并記錄所納入患者的基線資料及手術(shù)資料，包括：年齡、性別、既往病史、心率、血壓、Killip 分級、常規(guī)生化指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、手術(shù)資料和用藥情況。心臟彩超采用Simpson 雙平面法測量LVEDV、LVESV、LVEF 和FS。LVRR 組的NT-proBNP 峰值、cTnT 峰值、間接膽紅素、LVEDV、LVESV 低于NLVRR 組，F(xiàn)S 高于NLVRR 組（P＜0.05），見表1。

表1 基線特征比較Tab.1 Baseline characteristics M（P25，P75）

1.3 手術(shù)方法 入院后給予雙抗負(fù)荷量、抗凝，手術(shù)方法采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路置入動(dòng)脈鞘，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師行冠脈造影明確罪犯血管及余冠脈病變的狹窄程度，根據(jù)冠脈鈣化、冠脈直徑及狹窄情況選擇植入支架型號及數(shù)量，根據(jù)患者能否耐受直接或擇期處理余病變冠脈，術(shù)后是否應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑據(jù)情況而定。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林及P2Y12 抑制劑，β 受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、利尿劑、MRA、地高辛、SGLT-2 抑制劑視情況而定，并記錄患者院外用藥情況。收集患者6 個(gè)月后Simpson 雙平面法測得的LVEF 值及LVEDd 值，LVEF 絕對值較基線提高≥10%且LVEF ≥50%，同時(shí)LVEDd 絕對值較基線縮小≥10%且LVEDd ≤55 mm 為LVRR 組，反之則為NLVRR 組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料表示為M（P25，P75），兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。研究HFrEF 患者發(fā)生LVRR 的影響因素采用多因素logistic 回歸分析。采用Med-Calc 19.0 繪制受試者工作特征（ROC）曲線，采用Delong檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)指標(biāo)間ROC曲線下面積（AUC）的比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料及院外用藥情況 兩組患者手術(shù)資料對比，LVRR 組的TIT 低于NLVRR 組，完全血運(yùn)重建高于NLVRR 組（P＜0.05）。LVRR 組IRA 的左前降支比例、三支病變比例低于NLVRR 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者院外用藥情況對比，LVRR 組與NLVRR 組阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀、β 受體阻滯劑、伊伐布雷定、ACEI/ARB/ARNI、MRA、利尿劑、地高辛、SGLT-2 抑制劑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術(shù)資料及院外用藥情況Tab.2 Operation data and discharged medications 例（%）

2.2 LVRR 預(yù)測因素的logistic 回歸分析 對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為標(biāo)準(zhǔn)，從納入的變量中篩選出TIT、完全血運(yùn)重建、LVEDV、LVESV、FS、NT-proBNP 峰值、cTnT 峰值、IBil 為影響因素。對上述影響因素進(jìn)行共線性診斷并篩選共線性因素，LVEDV 和LVESV僅保留LVEDV。將上述影響因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示影響STEMI 伴HFrEF 患者LVRR 的獨(dú)立影響因素為總?cè)毖獣r(shí)間、cTnT 峰值、完全血運(yùn)重建，其中TIT、cTnT 峰值為危險(xiǎn)因素，完全血運(yùn)重建為保護(hù)因素，見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

2.3 ROC 曲線分析及最佳診斷界值 采用logistic回歸方程分別計(jì)算TIT、cTnT 峰值、TIT 聯(lián)合cTnT峰值的預(yù)測概率，繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，TIT聯(lián)合cTnT 峰值的AUC 高于TIT、cTnT 峰值單獨(dú)的AUC（AUC 分別為0.817、0.737、0.714），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1、表4。

圖1 TIT、cTnT 峰值單獨(dú)及聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值Fig.1 The predictive value of of TIT and peak cTnT alone and in combination

表4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測的效能比較Tab.4 Comparison of the predictive value of independent risk factors

3 討論

STEMI 術(shù)后嚴(yán)重左室收縮功能不全（HFrEF）的發(fā)生率隨著直接PCI 的廣泛應(yīng)用及指南推薦的藥物治療而顯著降低。在一項(xiàng)包括2 853 例接受直接PCI 治療的STEMI 患者的研究中，ABOU 等［3］發(fā)現(xiàn)LVEF＜40%的發(fā)生率為13%。與HFpEF 和HFmrEF 相比，HFrEF 的心血管死亡率較高，預(yù)后較差［4-5］。但是，羅瑤等［6］表明射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFrecEF）的全因死亡率及心血管死亡率低于HFpEF 及HFrEF，GHIMIRE 等［7］發(fā)現(xiàn)HFrecEF的心臟移植、全因住院、全因死亡率低于持續(xù)性HFrEF，提示左心室逆重構(gòu)與預(yù)后改善密切相關(guān)。

肌鈣蛋白存在于心肌細(xì)胞中，STEMI 患者冠脈斑塊破裂，繼發(fā)血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死，繼而血清cTnT 升高。本研究通過比較LVRR 組與NLVRR 組的cTnT 峰值，發(fā)現(xiàn)cTnT 峰值是LVRR 的危險(xiǎn)因素，這與DAUW［8］和ABOU［3］的研究結(jié)果一致。cTnT 峰值反映心肌梗死面積的大小［9］，較大的梗死面積導(dǎo)致更不可逆的左心室功能障礙；較高的cTnT 峰值代表更不可逆的心肌壞死，較低的cTnT 峰值表明更可逆的心肌頓抑［8］；且較高的cTnT 峰值與較差的心外膜及組織灌注有關(guān)［10］，上述原因?qū)е螺^高cTnT 峰值與STEMI 術(shù)后左心室不良重構(gòu)密切相關(guān)。

TIT 為胸痛癥狀開始至恢復(fù)心肌血流再灌注的時(shí)間。冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，心肌壞死是時(shí)間依賴性的過程，從心內(nèi)膜開始延伸至心外膜層，罪犯血管缺血時(shí)間延長，導(dǎo)致更大的心肌梗死面積，甚至出現(xiàn)心肌的透壁性壞死［11］。而心肌梗死面積和透壁性心肌壞死直接影響患者的心功能。有研究表明，總?cè)毖獣r(shí)間越長，心力衰竭發(fā)生率及全因死亡率越高［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，NLVRR 組的TIT 明顯長于LVRR 組，且TIT 是STEMI 術(shù)后HFrEF 患者發(fā)生左心室逆重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此需要盡量縮短總?cè)毖獣r(shí)間，包括患者自身延誤、院前系統(tǒng)延誤和院內(nèi)救治延誤，早期、快速并完全地開通罪犯血管是改善LVRR的關(guān)鍵。

有研究表明，高達(dá)50%的STEMI 患者有多支冠狀動(dòng)脈病變［14］，與單獨(dú)罪犯血管PCI 相比，包括非罪犯血管PCI 的完全血運(yùn)重建可顯著降低心血管死亡和再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)［15-16］，但關(guān)于完全血運(yùn)重建的最佳策略和時(shí)機(jī)仍有爭議［17］。本研究顯示完全血運(yùn)重建為STEMI 伴HFrEF 患者左心室重構(gòu)的保護(hù)因素。與單獨(dú)罪犯血管再通相比，完全血運(yùn)重建可最大限度恢復(fù)心肌灌注，改善非梗死區(qū)域心肌的收縮功能，促進(jìn)STEMI 伴HFrEF 患者左心室重構(gòu)的發(fā)生，同時(shí)可顯著改善臨床結(jié)局，包括心血管死亡和再發(fā)心肌梗死［18］。因此對于STEMI 患者，除處理罪犯血管外，積極干預(yù)非罪犯血管減少左室不良重塑的發(fā)生。

綜上所述，對STEMI 伴HFrEF 患者，cTnT 峰值、總?cè)毖獣r(shí)間、完全血運(yùn)重建是發(fā)生左心室重構(gòu)的影響因素，對于較高cTnT 峰值的STEMI 患者，更應(yīng)盡早給予罪犯血管的干預(yù)措施，同時(shí)或擇期完全血運(yùn)重建。本研究仍存在一定的局限性，這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，且樣本量小。研究可能存在未知的混雜因素和選擇偏倚影響結(jié)果，未來仍需多中心、前瞻性的研究驗(yàn)證。