急性StanfordA型主動脈夾層術后行連續腎臟替代療法的危險因素分析

張雪花 董柱 畢生輝 喻雪飛 李雅玲 楊博 王曉武，

1廣州中醫藥大學研究生院（廣州510010）；2南方醫科大學珠江醫院（廣州510280）

急性Stanford A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）是指主動脈夾層發病時間≤14 d 的Stanford A 型主動脈夾層，進展迅速，病死率高［1-2］，是心血管外科最兇險的疾病之一。未經手術治療的患者發病1 周病死率超過70%［3］，應及時行手術治療。急性腎損傷是AAAD 術后常見并發癥之一，可增加患者手術后的恢復時間及家庭的經濟負擔。所以如何甄別AAAD 術后急性腎損傷的危險因素及針對危險因素采取有效干預措施成為AAAD 術后圍手術期管理的一大重要關注。本研究通過收集總結本中心115 例AAAD 患者圍手術期各項數據，分析患者的各項資料，篩選出術后行連續腎臟替代療法（CRRT）的獨立危險因素，并針對這些獨立危險因素制定有效圍手術期評估標準及干預措施，從而降低患者術后行CRRT 的風險，使患者術后住院時間及家庭負擔得到有效控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南方醫科大學珠江醫院2020年9月至2021年12月收 治 的115 例AAAD 數 據，心臟手術后在監護室行CRRT 患者23 例，余92 例患者未行CRRT 治療。其中男93 例，女22 例，年齡（53.16±11.43）歲，體質量（71.18±10.21）kg，身高（169.89 ± 6.42）cm，術前腎小球濾過率（59.36 ±31.09）%，術前血肌酐（164.49 ± 141.90）μmol/L，低流量腦灌注時間（17.70 ± 15.72）min，阻斷時間（140.13 ± 25.91）min，體外 循環 時間（239.41 ±60.76）min，手術時間（498.78±106.96）min。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 患者仰臥位，正中開胸。右側腋動脈和一側股動脈插管，上、下腔靜脈插管后建立體外循環。左頸總動脈插管行雙側順行性腦灌注。CPB 降溫后，阻閉升主動脈，冷灌心臟停搏，行雙側順行性低流量腦灌注。切開升主動脈，行Sun's 手術（升主動脈置換+全弓置換+降主動脈象鼻支架植入術）。復溫至36 ℃循環穩定后停體外循環，常規關胸。

1.3 統計學方法 本研究資料應用SPSS 20.0 軟件進行數據處理。計量資料以表示，CRRT 組與非CRRT 組兩組間計數資料比較采用采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入logistic 回歸分析，確定AAAD 患者術后行CRRT 的獨立危險因素。ROC曲線可獲得行CRRT的獨立危險因素的檢驗效能，同時得到截斷值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）及95%置信區間（95%CI）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AAAD 患者圍手術期資料 115 例AAAD 患者圍手術期死亡19 例，占比16.25%，死亡的原因包括MODS 10 例，低心排血量綜合征4 例，呼吸衰竭3 例，腦出血2 例。其中CRRT 組死亡9 例，非CRRT 組死亡10 例，兩組病死率差異有統計學意義（χ2=10.655，P=0.001）。

2.2 AAAD 術后行CRRT 的危險因素篩選及其單因素分析 根據篩選AAAD 術后急性腎損傷可能相關因素，將各項圍手術期資料分為術前資料（年齡、身高、體質量、性別、術前心梗、肥胖、高血脂病史、術前心包積液、術前肢體缺血、夾層累及冠脈、夾層累及腎動脈、夾層累及瓣膜、吸煙史、術前糖尿病、術前腎小球濾過率、術前肌酐水平、術前肝功能不全、術前射血分數、術前貧血、術前COPD、術前感染、術前心功能、術前高血壓病史）；術中資料（升主動脈阻斷時間、體外循環時間、低流量腦灌注時間、手術時間、術中輸紅細胞量、術中輸血漿量、術中輸血小板量）；術后資料（術后呼吸機輔助時間、ICU 時間、術后肺部感染、術后低心排）。單因素分析提示夾層累及腎動脈（P＜0.001），術前肌酐（P＜0.001）、術前腎小球濾過率（P＜0.001）、阻斷時間（P＜0.001）、手術時間（P＜0.001）、術中輸紅細胞量（P＜0.001）、術中輸血漿量（P=0.006），證實上述變量與急性Stanford A 型主動脈夾層術后行CRRT 有關，見表1、2。

表1 CRRT 組與非CRRT 組兩組主動脈夾層患者基線水平一般資料對比Tab.1 Comparison of baseline general data of patients with aortic dissection between the CRRT group and no-CRRT group

2.3 AAAD 術后行CRRT 多因素Logistic 回歸分析結果 將表2 中單因素分析獲得的相關危險因素中存在統計學意義的指標納入多因素logistic 回歸分析，模型構建成功（χ2=82.149，P＜0.001），結果如下：術前肌酐（OR= 1.875，P= 0.014）、阻斷時間（OR= 1.874，P= 0.008）、手術時間（OR= 1.014，P= 0.012）、術中輸紅細胞量（OR= 2.183，P=0.017），證實這些指標是AAAD 術后行CRRT 的獨立危險因素。見表3。

表2 CRRT 組與非CRRT 組兩組主動脈夾層患者術中及術后資料對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data of patients with aortic dissection between the two groups±s

表2 CRRT 組與非CRRT 組兩組主動脈夾層患者術中及術后資料對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data of patients with aortic dissection between the two groups±s

變量阻斷時間（min）體外循環時間（min）低流量腦灌注時間（min）手術時間（min）術中輸血小板量（U）術中輸血漿量（mL）術中輸紅細胞量（U）呼吸機使用時間（d）ICU 時間（d）術后肺部感染（例）術后低心排（例）CRRT 組121.74±5.29 231.57±8.00 17.26±3.58 558.70±66.90 0.65±0.57 636.96±238.95 4.09±1.53 2.39±1.03 7.43±7.55 9 6非CRRT 組138.18±27.37 241.38±67.75 17.82±17.50 483.80±110.08 0.41±0.60 457.07±371.11 2.09±2.85 3.08±4.18 8.54±9.30 40 10 t/χ2值5.375 1.352 0.151-4.146-1.734-2.852-4.570 1.409 0.529 0.142 3.557 P 值＜0.001 0.179 0.881＜0.001 0.086 0.006＜0.001 0.162 0.598 0.706 0.059

表3 AAAD 術后行CRRT 危險因素的logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of CRRT risk factors after AAAD surgery

2.4 AAAD 患者術后CRRT 危險因素預測效能分析 經過ROC 曲線（圖1）分析得出，術前肌酐水平在預測急性Stanford A 型主動脈夾層術后感染的效能最高。見表4。

圖1 獨立危險因素預測術后行CRRT 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of CRRT independent risk factor

表4 CRRT 獨立危險因素ROC 曲線下面積Tab.4 Area under ROC curve of CRRT independent risk factor

3 討論

AAAD 是一種起病兇險、病情發展迅速、死亡率極高的一種疾病。有研究［4］顯示AAAD 手術治療病死率低于保守治療。其中術后急性腎損傷是導致患者住院時間延長及預后的重要原因之一。本研究篩選了可能導致術后急性腎損傷的各種因素，回顧性分析本單位115 個AAAD 患者的病例，通過單因素分析及logistic 回歸分析的統計學方法，探究AAAD 術后行CRRT 的相關因素、獨立危險因素及術后CRRT 危險因素預測效能，結果顯示術前肌酐、阻斷時間、手術時間、術中輸紅細胞量為AAAD 術后感染的獨立危險因素，術前肌酐水平在預測急性Stanford A 型主動脈夾層術后感染的效能最高。針對術后行CRRT 的獨立危險因素進行有效評估及制定對應措施，可降低AAAD 術后行CRRT 的風險。

急性腎損傷（AKI）的病因主要包括腎性和腎前性因素，其中血流動力學、炎性反應和腎臟毒性等因素發揮重要的作用，多種因素相互交織，導致腎臟病理生理改變，從而促成AKI 的發生［5］。有研究指出主動脈夾層開放術后AKI 發生率差異較大［6-8］，手術類型和AKI 診斷標準的不同會影響AKI發生率的統計。目前常用的AKI診斷標準有RIFLE標準［9］、AKIN 標準、KIDGO 標準［10］。

體外循環時血流特點是低流量、低血壓、低溫、非搏動灌注狀態。有研究［11］證實體外循環是術后并發AKI 的高危因素，可能是由于長時間的阻斷，腎臟無法獲得穩定的灌注壓力，腎臟出現缺血，進而使鄰近腎小管壞死加重了炎性反應；同時由于患者血液與CPB 非生理性管路長時間接觸，可激活補體系統，引起炎性因子釋放，從而導致SIRS 的發生［12］，各器官出現間質水腫，從而引發AKI；另外當主動脈夾層累及腎動脈時，手術消滅主動脈弓及以上夾層的假腔后，腎血流灌注會得到有效改善的同時，腎臟重新恢復供血后將出現缺血/再灌注損傷，從而使血肌酐明顯上升［13-14］。其機制是缺血/再灌注損傷激活TNF 轉錄因子，其可上調NF-κB，后者繼續上調TNF 和其他炎癥因子的表達，形成正反饋的炎癥級聯反應，導致血肌酐上升和腎小球濾過率降低。本研究中CRRT組中要明顯高于非CRRT組。腎臟功能在經歷長時間體外循環的低流量、低溫打擊之后，缺血再灌注損傷及炎癥因子的釋放可造成血肌酐進行性升高［15］。

本研究證實術前血肌酐異常是AAAD 術后行CRRT 的獨立危險因素，其預測AAAD 患者術后行CRRT 的效能最高。有研究［16-17］指出，術前即存在腎功能損傷的患者中術后腎功能進一步惡化及需要CRRT 的患者對比術前腎功能正常者比例較高，這和本研究得出的結果是一致的。

本研究結果顯示術中紅細胞輸注量是術后行CRRT 的獨立危險因素之一。原因可能是由于紅細胞在血庫保存過程中會發生不可逆的形態學和生理學改變，輸入后導致炎癥反應和機體氧化應激反應的發生［18］。有研究［19-20］顯示紅細胞的大量輸入可使T 細胞激活，引起對應的免疫反應。同樣紅細胞的雙凹圓餅狀的特殊結構，當紅細胞進入各組織的微循環時會自動改變形態，其與血漿與外界接觸面積最大，其受損的程度較其他細胞更為嚴重。對于術前血色素正常的AAAD 患者，本中心嘗試使用血液分離及回收裝置，一方面可以回收紅細胞，減少紅細胞的輸注量；另一方面其可以分離富含血小板血漿，這可以有利于止血，縮短體外循環時間及手術時間，減少紅細胞的破壞。從而降低AAAD 術后行CRRT 的風險。

本研究也存在一些局限性，本研究為本中心的單中心病例回顧研究，病例數有限，需更多樣本予以證實。同時本研究提示應重視圍手術期的評估與干預，通過采取有效的措施，從而降低AAAD 患者術后行CRRT 的風險。下一步將聯合多中心開展相關研究，同時注重術后的中遠期隨訪，探究AAAD 患者術后的中遠期生存情況。

AAAD 術后急性腎損傷嚴重影響了患者的預后，而術前肌酐、阻斷時間、手術時間、術中輸紅細胞量是術后行CRRT 發生的獨立危險因素，圍繞這些獨立的危險因素，術前有效的評估與干預，可降低AAAD 患者術后行CRRT 治療的風險。