我國糖尿病健康教育模式的研究現狀及展望

李蘭英 孫曙光

【摘要】 在中國，糖尿病患者數量遠高于其他國家，它的并發癥是致盲、致殘和生活質量下降的主要原因。目前我國采取多種防治策略，但糖尿病健康教育作為糖尿病防治的基石，其模式在糖尿病防治效果中起關鍵作用。本文概述了從20世紀初至今提出且運用較多的糖尿病教育模式，主要闡述各模式的發展歷史、具體操作方法、運用進展及優缺點;在當今科技、文化的因素下，各種模式共同運用或許能取得重大成效，但目前相關探索尚缺。本文就目前我國糖尿病教育模式運用的現狀進行綜述。

【關鍵詞】 糖尿病 健康教育 研究進展 模式

Research Status and Prospect of Health Education Model of Diabetes Mellitus in China/LI Lanying， SUN Shuguang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -178

[Abstract] In China， the number of diabetes mellitus patients is much higher than other countries， and its complications are the main causes of blindness， disability and declining quality of life. At present， China’s adopts a variety of prevention or treatment strategies， but diabetes mellitus health education is the cornerstone of diabetes mellitus prevention and treatment， it plays a key role in the effect of diabetes mellitus prevention and control. This article summarized the diabetes mellitus education patterns from the beginning of the 20th century to the present， mainly explaining the development history， specific operation methods， application progress and advantages and disadvantages of each one. In today’s technology and culture， the joint application of various models may achieve significant results， but relevant exploration is still lacking. Now the paper reviewed the current application of diabetes mellitus education pattern in China.

[Key words] Diabetes mellitus Health education Research progress Model

First-author’s address： Clinical Medicine College， Dali University， Dali 671000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.043

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是臨床常見的慢性、非傳染性、代謝性疾病，它引起的多種急、慢性并發癥是致盲、致殘、腎臟衰竭、心腦血管不良事件和生活質量下降的主要原因之一。據中國糖尿病指南（2020版）統計，我國糖尿病患病率2017年已達11.2%，目前仍呈上升趨勢，雖然糖尿病的知曉率、治療率和控制率較前有所改善，但仍處于世界較低水平，且患病以2型、老年糖尿病為主，給我國的健康教育事業帶來巨大挑戰[1]。世界各國糖尿病患者的衛生負擔也日益增加，各國均面臨巨大挑戰。研究表明，2型糖尿病患病率的下降與受教育年限、身體活動增多和體重指數的下降均有關[2]。

目前，我國糖尿病防治采取多種方式并行的策略，《國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）》提出糖尿病治療的“五駕馬車”，即“行教育，勤監測，管住嘴，邁開腿，藥莫忘”[3];專家組將教育這一步驟居首位，可見糖尿病健康教育在糖尿病防治中的意義非凡。糖尿病健康教育是指由擁有專業知識的人員對患者進行全面的教育、管理，以達到改善生活質量、減少并發癥、降低死亡率及醫療費用的一種公共衛生策略[4]。我國李英棉等[5]學者的研究表明對糖尿病相關人員進行健康教育，不但提高患者對有關糖尿病的基礎、進展、護理等知識的掌握，糾正糖尿病患者錯誤的認知，還能培養和諧的醫患關系，在增加患者生存年限、延緩并發癥的發生、提高健康護理的效果、督促患者實施保健行動等方面也有積極的影響。

隨著國內學者對健康教育研究的實踐探索，健康教育模式成為研究的熱點、實踐健康教育的難點。健康教育模式在當前的科研水平、科技手段、人文、社會等多因素下，結合不同的需求發展成了多種多樣，不同的教育模式優缺點的探索也較多。本文就目前我國糖尿病教育模式運用的現狀綜述如下。

1 教育模式

1.1 傳統教育模式 傳統糖尿病教育模式起源于半世紀前，發展于20世紀，也是最早、最初的一種健康教育模式[6]，也稱為計劃性健康教育模式[7];教育過程為相關科室提出具體的教育標準及內容，在住院期間由責任護士按教育標準進行內容宣教;宣教的對象可以是患者、家屬或陪護者;宣教的形式可以是個別宣教、集體講課、貼宣傳畫等。余珊等[8]認為此方式的優點是護士易掌握，受眾廣，時間及經濟花費少，大部分醫院都可開展;缺點是不能帶動患者積極性，易流于形式，缺乏個體化。李海洋等[6]也認為此模式可以提高糖尿病相關知識知曉率，比較適合我國大部分醫療機構普遍長期運用，但該模式的宣教內容及途徑應該多樣化。目前，雖然此模式運用范圍廣、時間長、探索多，但缺乏運用效果的評價，具體實施細節有待進一步完善，將此模式融入其他教育模式中的研究也取得了明顯效果，或許將來這也是值得探索的一個方向。

1.2 全程健康教育模式 全程健康教育模式（problem injection outcome，PIO）是在1997年以后，我國逐漸形成的，強調門診-住院-出院后的全程、反復、一體化的健康教育模式，此模式目前國內應用較廣泛[9]。具體要求是在相關科室專業知識者（如醫師、護士、藥師等）的引導下，對不同階段的糖尿病患者運用合適的健康教育方式，進行個體化的宣教;需遵循發現問題、確定行動措施、總體評價的步驟;此模式的優點是教育內容、方式較靈活，可以滿足大部分糖尿病患者對健康教育的需求，可以更好地控制血糖及減少相關并發癥[10-11]。鄭艷[12]認為對糖尿病患者使用全程健康教育模式有持續的指導及監督作用;缺點是使用該模式需要施教者更多的耐心和時間，也需要進一步加強教育培訓施教者的專業知識，目前仍是一種值得推廣的糖尿病健康教育模式。謝文慧[13]的研究也發現糖尿病患者應用全程健康教育模式進行宣教，可以有效地改善患者的血糖指標 ， 進一步提高患者的就醫滿意度及生活質量。目前該模式在一定程度上彌補了連續性的缺陷，但其本身仍存在一些局限性，如教育的效果如何評價、患者的隨訪如何規范性開展等，這些問題仍然需要明確并得到解決。

1.3 授權健康教育模式 1989年美國學者提出了授權理論;我國學者牟利寧等[14]在2008年首次將授權理論運用在慢性病管理領域，研究結果表明運用授權教育后，糖尿病患者的血糖、體重、體重指數、腰臀比、脂聯素、血尿酸水平等指標均有改善，并提出授權教育有利于糖尿病患者發現自己的問題并主動做出改變的觀點。2010年我國學者劉云等[15]的研究發現授權理論的動機路徑發展成了心理授權模型，由于后來的各國學者翻譯或理解不同，目前相關的研究也稱“賦權模式”“授權賦能模式”或“授權模式”，結合其他學者的研究，本文統稱“授權模式”。授權教育模式的主旨是通過對患者授權，使患者獲得對健康的決定權和行動的控制權的過程;要點是通過充分發掘患者的潛能， 提高患者主觀能動性，引導患者在行為、情緒、態度上建立以自我為導向的積極態度，引導患者主動參與健康管理的過程，最終達到提高健康狀態、減低健康成本的一種策略模式[16-17]。目前可以使用小冊子、手機、軟件、網站、遠程醫療等媒介來實施授權教育[17]。Anderson等[18]認為目前授權教育模式的缺點是過分關注患者的因素，忽略了醫護因素，其主要原因是大多數國家培養醫護人員的重心在于治療疾病。使用治療疾病的方法對待慢性疾病的問題，不但不能解決問題，反而可能會帶來更嚴重的問題。因此，在該模式的運用中，提高教育者的綜合能力是提高教育效果的必經之路。

1.4 動機性訪談健康教育模式 動機性訪談（motivational interviewing，MI）模式起源于1980年，由Miller等[19]和Rollnick等[20]在對酒精上癮的患者中使用共情技能來減少飲酒量的研究中發展起來的，隨后動機性訪談被發現在減少不健康行為和增強健康行為方面都有效。后來逐漸有學者將此方法用于糖尿病的健康教育中。動機性訪談遵循以人為中心的原則、使用共情的技能，引導患者說出做出改變的原因及行動方式，目的是加強患者自己改變行為的動機意念。具體實施過程需遵守以下三點：（1）對患者使用引導式談話，包括詢問、傾聽、解釋等方式，目的是讓患者主動說出對問題的認知和解決方案;（2）確定訪談內容，包括需要做出行為改變的具體內容、原因、重要性及如何實施，接著進行反饋，并提出建議、設置行為改變的目標;（3）施教者需要專注的傾聽并不斷完善訪談技巧。Rollnick等[20]研究發現運用動機性訪談有助于培養和諧的醫患關系，給患者帶來積極的影響。Soderlund等[21]通過檢索動機性訪談對2型糖尿病患者身體活動影響的相關文獻，完成的Meta分析顯示，由專業的動機性訪談人員實施、強調活動持續的時間或頻率的管理協議、確定最小的行為目標的身體活動的情況下，可以取得最優的動機性訪談效果。常林等[22]通過比較常規健康教育干預與動機性訪談教育干預對2型糖尿病患者血糖控制水平、自我管理能力及生存質量變化的影響，發現使用動機性訪談組的各項觀察指標均優于常規健康干預組，研究結論是使用此模式管理老年2型糖尿病患者，在控制血糖水平、提升自我管理能力、改善生活質量方面有巨大優勢。動機性訪談的優勢是可以調動患者的自主積極性，避免教育流于形式;缺點是目前各國文化有差異，不能形成國際統一的共識，因此我國在使用時應該探索出符合我國國情的動機性訪談模式。

1.5 PDCA循環健康教育模式 PDCA（plan-do-check-act，PDCA）循環又稱戴明環或質量管理工作循環，由美國護理學會在1970年提出，最終由美國管理學家戴明正式提出[23-24]。基本方式是計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action），每次循環都將起點提高到一個新的水平，類似于一個小螺旋，也是國外進行糖尿病健康教育的主要模式之一[25]。該模式與其他管理模式聯合使用的研究探索取得積極的成效。戴莉敏等[11]通過對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者采用PDCA循環結合PIO的方式進行健康干預，結果表明聯合運用兩種健康教育模式顯著改善了患者的血糖、血脂等生化指標 ，提高了患者健康知識、自護行為及生活質量，但仍存在患者依從性差、自我管理不良等問題;為此，作者使用了“醫護合作式隨訪小組”來解決依從性差的問題。李巧云等[26]認為，PDCA管理環的特點是一環套一環，環環相扣，通過反復循環，不斷充實工作內容，優化工作結構，充分保證了健康教育的連續性和完整性，提高了教育質量。此模式有科學的理論，明確的實施步驟，值得大力推廣。

2 強調管理的21世紀新興教育模式

2.1 精準醫療健康管理模式 2011年11月2日，美國國家研究委員會發布了《走向精準醫學》一文，由此各國學者開始了“精準醫學”的研究探索[27]。精準醫學的定義是以患者為中心，在傳統護理模式的基礎上運用生物醫學的循證證據，融合基因、內環境等多種因素，強調個體化的控制目標的一種模式[28-29]。此模式在國際上、護理學中運用較多，在我國糖尿病健康管理中的運用仍在探索中。在糖尿病健康管理中，實現精準醫學的方法是由醫護和患者施行跨學科合作，基于血糖目標、生物數據等指標，結合個體的基因、生活方式、偏好和自我管理等方面，以實現更優的健康目標[28]。文獻[29]在針對1型糖尿病的治療中，認為在結合精準醫療的情況下可以建立包括遺傳、環境、免疫、代謝、腸道等多指標的精準治療模式。Verma等[30]運用精準醫療健康管理模式發現，二甲雙胍可能在OCT1、OCT2、MATE1、MATE2轉運蛋白和AMPK基因中有應答，而磺脲類藥物可能在ABCC8、KCNJ11、CYP2C9、TCF7L2等基因中有應答，此研究體現了“精”和“準”的內涵。因此，目前由于科學技術高度發展，精準醫療技術的發展得到了硬件支持，未來在疾病的診斷、風險評估、療效評價、個體化治療和營養支持等方面會更加精準，更加個體化[31];將精準健康管理模式運用到疾病的各個方面是不斷努力的方向。

2.2 信息-知識-信念-行為健康管理模式 信息-知識-信念-行為（information-knowledge-attitude-practice，IKAP）模式是在相關理論的基礎上進一步總結發展而來的，目的是為患者提供個性化的疾病管理方案;此模式也是目前用于解釋個人知識和信念如何轉變為健康行為的常用模式，在幫助慢性病患者提升疾病認知、增強管理信念和改變不良行為等方面取得了巨大的成就[32]。IKAP模式在糖尿病健康教育中要求以患者為核心，以患者的身心狀態為出發點，依據患者病情的改變與其心理狀態的轉變為契機，借助持續交流的機會，將健康知識傳遞給患者與其親屬，使患者與醫護人員一起加入疾病診治的過程中，以達到增強患者健康認識、促進患者觀念改變、督促健康行為形成的目的[10]。知識只有上升為信念，才有可能采取積極的態度去改變行為是這一模式的核心理念[10，33]。該模式近幾年在國內被普遍使用，但目前國內外相關研究探索較少，優缺點暫不明確，適用人群也較局限，未來可以加強此模式的探索。

2.3 基于臨床的糖尿病強化健康管理模式 2020年我國學者首次提出了將地方公共衛生服務機構（如疾病預防控制中心）、綜合醫院的內分泌科和社區衛生服務中心與強化健康教育理念結合，形成了新的、基于臨床的、糖尿病強化健康管理模式（clinic-based intensified diabetes management model，C-IDM），并運用此理論在我國南京市進行了一項隨機對照研究[34];具體過程：（1）由疾控中心負責設計和協調項目的各個環節;（2）由專科醫生和護士組成專家組的綜合醫院內分泌科負責社區衛生服務中心全科醫生和護士的培訓、社區干預后血糖控制不佳患者的收治、將病情平穩的患者交給社區進行管理;（3）由培訓合格的全科醫生和護士組成的社區衛生服務中心負責本社區居民糖尿病患者的干預管理、教授糖尿病相關知識、監督患者進行自我管理、將血糖控制不佳的患者轉入上級綜合醫院就診。該模式的特點是社區進行綜合管理，上級綜合醫院和社區之間進行雙向轉診，疾控中心來協調各個環節。本研究發現運用該模式管理的糖尿病患者糖化血紅蛋白水平和體重指數得到顯著改善，并且更有可能達到個人的管理目標;作者認為在糖尿病的健康教育中使用此模式比常規教育模式更有效;作者還運用該模式在我國其他發展程度不同的城市進行研究觀察，得到了相同的結論;但目前作者的研究僅在2型糖尿病患者中進行，其他類型糖尿病患者的結果如何尚未可知[34]。因此，雖然目前我國基于臨床的糖尿病強化健康管理模式的探索較少，但該模式結合了我國國情和基本發展特征，或許更適合我國糖尿病患者的管理，但相關的局限性仍不明確，是否適用于不同年齡，不同類型的糖尿病患者仍不明確。

2.4 格林健康管理模式 Green等[35]的研究發現格林模式（PRECEDE-PROCEED model，PPM）由美國學者Green在1980年首次提出，2005年其他學者發表了修正的最新版本[36]。該模式是一個宏觀計劃教育模型的特例，強調計劃和評估，要求社區參與，核心思想是利用各種理論進行自我和非自我因素的行為改變來達到健康促進的目的，主要策略是發現健康問題后制訂干預對策并進行評價;包含PRECEDE和PROCEED兩個階段、九個互相銜接的、復雜的、多維的步驟。具體實施過程：（1）從目標開始，評估發現影響健康的問題;（2）在社區參與的基礎上，依據現有的數據，設立可量化的、可行的行為改變目標及子目標;（3）在改變自身行為和非自身環境因素后，結合誘發因素、強化因素及確保因素進行預分析驗證;（4）將健康教育和相關政策法規的改變考慮進去，再進行具體行動的實施;（5）進行過程、效果、結果的綜合評估[10，35]。魏國芳等[37]認為此模式是一種全面、系統、有效的健康管理模式，缺點是此模式路徑多樣、部分研究設計不夠嚴謹，增加隨機對照實驗的對照組或許是解決的方法之一。不同疾病對象在傾向、強化及促成因素不同，不同學者的分析也是不同的，建議加強理論研究，以更好地指導實踐，家庭成員等社會因素可以更多地參與教育過程。朱琦等[38]在對200例2型糖尿病高危患者進行以格林模式為基礎的健康教育后發現，接受格林模式者提升了對疾病相關知識的認知和掌握水平，促進了患者自我管理和自護行為的養成，筆者認為此模式對提升患者的生活質量有著顯著作用。

2.5 “三師共管”健康管理模式 2009年我國國務院提出分級診療制度，2014年在我國廈門市設立高血壓和糖尿病的分級診療管理試點，并首次引入了“三師共管”的健康教育模式[39]。“三師共管”健康管理模式是在分級診療模制度的基礎上發展起來的[40]，是由專科醫生、全科醫師、健康管理師共同管理的模式，專科醫師負責明確診斷與治療方案及全科醫師的教育指導，全科醫師負責落實、執行治療方案及病情日常監測和雙向轉診，健康管理師則負責患者的健康教育和行為干預[40-41]。實行“三師共管”模式有助于提高基層醫療機構的服務水平，建立上級醫院與基層醫療機構之間知識更新及內部分配機制，構建良好的醫患關系，提高糖尿病管理效率及效果[41]。目前我國的分級診療制度尚存在健康管理師的崗位缺乏國家法規政策的規范與保障、分級診療中補償機制不健全、制度改革不全面等問題，因此想要實現“三師共管”模式最佳的管理效果，這些問題都需要妥善處理，這依賴政策不斷完善，各機構在政策的支持下不斷探索、完善[41]。Li等[39]對廈門市實行“三師共管”管理的糖尿病患者進行了一項回顧性隊列研究，發現使用該模式可以增加基層醫療機構門診患者數量，提高基層衛生資源的利用率，在構建基層衛生體系方面效果顯著。文獻[42]在糖尿病的管理中，將互聯網運用到“三師共管”中，進行了300樣本量的一項隨機病例對照研究，發現此方式在改善不健康生活方式、改善生理指標、降低并發癥發生率、形成健康良性循環方面均有積極作用，對糖尿病的全生命周期健康管理提供了積極影響。

隨著全民對健康的需求與日俱增，目前我國在糖尿病防治中的公共衛生花費巨大。許多研究表明，血糖控制平穩對糖尿病患者的代謝是非常有益的，而選擇合適的管理方法會使健康教育的效果事半功倍[8，16，38]。目前我國對糖尿病健康教育模式的探索有了較為明顯的成效，但對于分類依據、國內應用情況、優劣勢及適應人群與禁忌情況仍沒有形成統一的共識，不同教育模式、不同類型的對象對健康教育效果的影響因素仍沒有完全闡釋。本文僅對目前研究較多的方式進行總結，未來學者或許可以在現有研究的基礎上，結合最新的科技手段，探索出新的、更有效的、更符合當前情況的健康教育模式;或多種健康教育模式聯合使用、取長補短也是一種健康教育的新思路。

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（收稿日期：2021-11-18） （本文編輯：程旭然）