城市職工醫療保險按病種分值付費的影響因素分析

李霞，高文法

1.濮陽市油田總醫院病案科，河南濮陽 457001；2.濮陽市油田總醫院法律事務辦公室，河南濮陽 457001

按病種分值付費是醫保系統有效的醫?？傤~預算的一種方式，其通過評估病種平均消耗醫療成本后針對不同病種賦值不同醫保報銷總額，并由醫保經辦部門總結此類病種患者住院過程的累計分值，并按照累計分值對協議醫療機構實施結算的一種方式[1]。在2003年江蘇省淮安市首次踐行按病種分值付費以來，現已經在我國絕大多數省、自治區、直轄市明確實施[2]。在進行按病種分值付費前，明確醫療機構按病種分值的付費標準與病種具體賦值、做好住院醫保費用結算的差額計算十分重要，其不但影響醫?；颊咦≡浩陂g醫保費用的順利結算[3]，還可有效控制醫保患者住院醫療費用，被認為是確保醫保收支平衡盈余，提高醫療機構醫療質量與管理能力的有效途徑[4]。為此該研究則主要針對該院實施按病種分值付費的相關影響因素，分析2021年1月—2022年1月期間在該院住院的職工醫療保險參保患者200例的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有入組病例均通過數字隨機法選擇在該院住院的200例職工醫療保險參保患者為研究對象，所有入組的醫保付費方式均為按病種分值付費，其中按病種分值標準以參保人員所在省、市人力資源和社會保障廳（局）制訂的相關標準為基礎。

1.2 方法

所有入組者均以住院病案首頁中的第一診斷ICD編碼細目與手術/操作ICD編碼細目為標準，結合相應病種分值表并匹配各患者所患疾病的病種的分值，其中疾病診斷嚴格按照ICD-10國際疾病分類編碼明確，手術/操作則以ICD-9-CM-3國際手術/操作分類編碼為基礎。以患者出院結算總費用單據為標準，如結算醫療總費用超過此病種均次醫療總費用者歸為控費外組，如結算醫療總費用在此病種均次醫療總費用以內者為控費內組。

1.3 觀察指標

針對入組者性別、年齡（60歲為標準）、是否存在藥物過敏史、入院途徑（門診/急診）、住院天數（院平均住院天數為標準）、是否納入臨床路徑、是否接受手術治療、診斷疾病數量（3個為標準）以及是否需要搶救等情況進行單因素與多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較進行χ2檢驗，病種分值付費結算的相關因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響按病種分值付費結算的單因素分析

單因素分析提示年齡＞60歲，住院天數在院平均住院天數以外，未納入臨床路徑，未接受手術治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費結算的相關危險因素。見表1。

表1 影響按病種分值付費結算的單因素分析

2.2 影響按病種分值付費結算的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發現，年齡＞60歲，住院天數在院平均住院天數以外，未納入臨床路徑，未接受手術治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費結算的獨立危險因素。見表2。

表2 影響按病種分值付費結算的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年隨著全民醫保的推廣，醫療保險支付在醫院醫療業務總收入比例顯著提高，作為深化醫療改革與醫保資金管理的關鍵節點，醫療保險資金的管理已成為當下醫療機構深化改革的重點與難點[5]。醫保支付制度對于醫療結構起到十分重要的調節杠桿效應，尤其是醫保定點醫療機構，其已經成為衡量醫療服務的重要指標，是影響醫療保險參保人員待遇的重要因素[6]。以往醫保支付方式多采取按項目、次均、總額、總額結合次均等方式進行結算，可能導致醫?；鸬娘@著不足[7]，實施按病種分值付費則可有效緩解醫保基金不足現狀，提高醫保參保人員待遇，減少醫療費用，改善醫療服務質量[8]。

該院針對城市居民醫療保險病人實施按病種分值付費以來，有效地提高了一線醫務人員與管理者對醫療成本的核算意識，促使醫生更為標準且合理地進行診療，顯著減少甚至避免了過度醫療的發生，被認為是一種相對科學且標準化的醫療服務支付方式，長此以往有利于醫療行為的規范[9]。同時其還能體現患者所患疾病病種的復雜性，及時調整醫?；鹬Ц侗壤M一步促使國際ICD編碼的準確運用[10]，達到促使社保機構與定點醫療機構的雙贏局面，進而促使各級醫院之間的患者分流，落實分級診療，減少低標準住院率[11]。但是實施針對醫?；颊邔嵤┌床》N分值付費并非萬能，其可能存在疾病治療不足風險，出現推諉病重病?；颊遊12]，同時導致醫生想方設法將患者診斷往較高分值類別上靠，甚至出現分解住院現象，以及個別情況下為減少住院總費用而要求患者門診檢查、購藥等現象[13]。

為此該研究針對醫保患者實施按病種分值付費的影響因素進行分析發現，年齡＞60歲，住院天數在院平均住院天數以外，未納入臨床路徑，未接受手術治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費結算的相關及獨立危險因素。而住院天數方面，該研究發現住院天數在院平均住院天數以外者，其病種分值結算水平以控費外組居多，可能與隨著住院時間的延長，醫療費用明顯增高，但真正體現針對主要疾病的診治尤其是手術治療的醫療費用有限，多以護理、康復費用居多等有關[14]。對于未納入臨床路徑者，其住院醫保費用結算往往加大，且多超過按病種分值結算水平，納入控費外組者居多，提示實施臨床路徑更利于控制醫?；颊叩淖≡嚎傎M用，同時還有利于規范醫療操作，降低日均住院時間，利于醫生選擇更為成熟的醫療技術救治患者，規范與明確各類檢查項目、避免不合理醫療耗材的使用[15]。按病種分值結算方式下，接受手術者其付費分值相對較高，且隨著手術難度的加大其付費分值明顯升高，在診療規范與費用合理前提下，手術難度越大其醫保結算支付分值越高，進而更有效地體現出醫生技術的勞動價值，有利于促使技術型、優勞優得的價值觀實現[16]。在年齡方面，該研究發現年齡＞60歲者其病種分值結算水平以控費外組居多，可能與隨著患者年齡的增加，其所患基礎疾病增多，病情更為復雜，針對疾病尤其是病種分值結算范圍內疾病的治療難度增大等有關。最后按病種分值付費的影響因素中，在住院期間需要搶救治療者，其歸為控費外組者的比例明顯高于控費內者，可能為此類患者治療難度大[17]，患者多存在有兩個甚至多個疾病診斷，其所患者疾病復雜，單次住院需要同時治療多種嚴重疾病，進而消耗更多的醫療資源，甚至導致結算差額的虧損[18]。

綜上所述，年齡＞60歲，住院天數在院平均住院天數以外，未納入臨床路徑，未接受手術治療且住院期間需要搶救治療者，其出現按病種分值付費結算超標的可能性較大。