應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)運(yùn)行病歷質(zhì)控的效果

李明霞

濟(jì)南市第三人民醫(yī)院質(zhì)管科，山東濟(jì)南 250132

病歷質(zhì)量控制在醫(yī)院屬于一項(xiàng)重要工作，病歷資料不僅將患者整個(gè)診療信息記錄了下來(lái)，同時(shí)也是診治臨床疾病的重要依據(jù)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中可作為原始素材，具有舉足輕重的作用。簡(jiǎn)單地講，病歷管理控制質(zhì)量以及水平不僅可從側(cè)面反映了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)也是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)可提供的重要參考資料，在診療證據(jù)中病歷資料占據(jù)著重要位置，具有一定的法律效應(yīng)[1-3]。病歷資料書寫的規(guī)范性以及質(zhì)量也直接體現(xiàn)出了醫(yī)院病歷管理水平和醫(yī)療質(zhì)量[4-5]。在以往的病歷質(zhì)量控制中，未對(duì)病歷實(shí)施循環(huán)管理，故信息流通度相對(duì)比較低。PDCA循環(huán)改進(jìn)法近年來(lái)被廣泛應(yīng)用醫(yī)療工作中，臨床實(shí)踐和多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道都明確表示，在病歷管理中實(shí)施PDCA循環(huán)法管理控制，能夠很大程度上提高信息使用率和管理控制質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6-8]。該次研究隨機(jī)抽選2021年1—2月醫(yī)院76份運(yùn)行病歷作為對(duì)照組，隨機(jī)抽選2021年11—12月醫(yī)院76份運(yùn)行病歷作為研究組，探討PDCA循環(huán)法用于改進(jìn)病歷質(zhì)量控制中的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選2021年1—2月醫(yī)院實(shí)施常規(guī)管理階段76份運(yùn)行病歷作為對(duì)照組。隨機(jī)抽選2021年11—12月醫(yī)院實(shí)施PDCA循環(huán)改進(jìn)管理76份運(yùn)行病歷作為研究組。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)管理模式實(shí)施質(zhì)控。即構(gòu)建管理小組，根據(jù)患者實(shí)際情況書寫病歷資料，按照要求在病歷資料上簽字，對(duì)病歷資料書寫情況進(jìn)行檢查，按照相關(guān)規(guī)章制度督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行整改，最后實(shí)施匯報(bào)。

研究組采取PDCA循環(huán)改進(jìn)法實(shí)施病歷質(zhì)控，具體內(nèi)容如下。（1）計(jì)劃階段：①分析問(wèn)題，按照2021年1月開始使用新版病歷書寫規(guī)范《山東省病歷書寫管理與規(guī)范（2020）》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)病歷書寫及時(shí)性、規(guī)范性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病歷書寫不全面，扣分標(biāo)準(zhǔn)不全，對(duì)病歷書寫完整性、規(guī)范性的重要性不是很重視，質(zhì)控措施未落實(shí)到位等。②制訂措施，即對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)控人員的意識(shí)，確保四級(jí)質(zhì)控措施落到位，正確引導(dǎo)質(zhì)檢工作人員，對(duì)信息質(zhì)檢平臺(tái)功能進(jìn)行完善，以此提高工作效率和質(zhì)量；加強(qiáng)病歷終末質(zhì)量管理和各形成環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和當(dāng)前病歷質(zhì)控的要求，明確相應(yīng)的規(guī)則，管理控制病歷全程質(zhì)量[9-10]。（2）實(shí)施階段：①按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及病歷書寫規(guī)范[11]，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定科學(xué)合理的評(píng)分及考核標(biāo)準(zhǔn)，基于病歷書寫基本原則的明確，在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中要強(qiáng)調(diào)病歷資料書寫的完整性、規(guī)范性以及及時(shí)性，病歷書寫規(guī)范設(shè)置相應(yīng)的單向否決項(xiàng)，比如首次病程記錄沒有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫，評(píng)定為乙級(jí)病歷，存在2項(xiàng)及以上單否項(xiàng)的判為丙級(jí)病歷，注重病歷資料的內(nèi)涵質(zhì)量。②加強(qiáng)病歷書寫方面的培訓(xùn)，掌握新的病歷書寫規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。尤其是新入醫(yī)師，必須做好崗前培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫技巧，培養(yǎng)其病情綜合分析能力、臨床思維能力，從而提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。同時(shí)還須增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，注重法制教育，轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤認(rèn)知觀念，可結(jié)合實(shí)案的的講解相關(guān)法律知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員能夠更好地知曉自身義務(wù)、責(zé)任。③邀請(qǐng)全員參與到病歷質(zhì)控中，成立科室病歷質(zhì)量管理小組及醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，確定各級(jí)職責(zé)，每級(jí)安排專人負(fù)責(zé)、監(jiān)控，實(shí)施層層布控，明確總目標(biāo)，而后進(jìn)行分解細(xì)化，注意總目標(biāo)應(yīng)涵蓋病歷質(zhì)控的各個(gè)環(huán)節(jié)。④采取運(yùn)行病歷督導(dǎo)檢查的方式，對(duì)病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，作為科室醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核方案之一[12]。積極轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)控工作者的態(tài)度，可采取獎(jiǎng)罰制度，對(duì)于病歷書寫中存在的各種問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溝通聯(lián)系，并督促改進(jìn)。⑤充分利用現(xiàn)有的各種信息技術(shù)，比如引入相應(yīng)的監(jiān)控軟件，對(duì)病歷質(zhì)控信息實(shí)施有效的統(tǒng)計(jì)，構(gòu)建電子病歷，予以實(shí)時(shí)監(jiān)管[13]。將質(zhì)控平臺(tái)增設(shè)在病歷質(zhì)量管理控制信息化模塊中，借助于質(zhì)控平臺(tái)及時(shí)將質(zhì)檢結(jié)果反饋給對(duì)應(yīng)的科室，且經(jīng)質(zhì)控平臺(tái)對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)行有效督查。⑥采取病歷全程質(zhì)量管理，分成兩個(gè)部分，即運(yùn)行病歷質(zhì)控、終末病歷質(zhì)控，其中運(yùn)行病歷強(qiáng)調(diào)的是時(shí)效性，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量信息化自動(dòng)檢測(cè)，核查病歷是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫，書寫內(nèi)容是否符合要求，核查各環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)性，對(duì)問(wèn)題病歷實(shí)施內(nèi)涵性質(zhì)檢。嚴(yán)格按照病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)檢，明確原因、分析問(wèn)題以及制定相應(yīng)措施，確保病歷書寫質(zhì)量更加標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范[14]。將責(zé)任分化，落實(shí)到具體的科室及個(gè)人，以便相應(yīng)科室和相關(guān)人員能夠自行查錯(cuò)，明確問(wèn)題類型，繼而采取針對(duì)性措施處理。構(gòu)建常態(tài)化病歷監(jiān)管制度，定期對(duì)病歷質(zhì)控實(shí)施監(jiān)管，聯(lián)合公示、績(jī)效考核，從而提高病歷質(zhì)量。定期抽取病歷由醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量專家組對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，以此增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)。（3）檢查階段，采取專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的方式，重點(diǎn)關(guān)注特殊病歷，并備案復(fù)查，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施督促整改，并將督導(dǎo)檢查結(jié)果定期進(jìn)行反饋，臨床科室對(duì)存在的問(wèn)題提出切實(shí)可行的整改措施并落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)病歷質(zhì)控監(jiān)管，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析[15]，構(gòu)建科室信息化平臺(tái)，以便科室質(zhì)控者能夠?qū)︶t(yī)生病歷書寫情況進(jìn)行主動(dòng)地監(jiān)管，從而減少缺陷率。（4）改進(jìn)階段，通過(guò)信息技術(shù)的充分應(yīng)用，不斷拓展以及融合病歷質(zhì)控領(lǐng)域，比如把門診病歷和住院病歷融合；臨床路徑與病歷質(zhì)控融合，借助于病歷記錄對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)控；把感染控制、合理用藥等與病歷質(zhì)控融合，即在病歷資料中增加這些內(nèi)容，核查二者關(guān)聯(lián)性；把醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理與病歷質(zhì)控融合，監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。完善獎(jiǎng)懲制度，對(duì)問(wèn)題比較嚴(yán)重的科室實(shí)施講座以及培訓(xùn)，可將病歷質(zhì)控結(jié)果和晉級(jí)晉職等掛鉤，以增強(qiáng)科室質(zhì)控人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者運(yùn)行病歷病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄及時(shí)規(guī)范性，包括入院記錄、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、知情同意書簽署、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后3 d病程記錄、會(huì)診記錄以及危急值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組入院記錄、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、知情同意書簽署、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后3 d病程記錄、會(huì)診記錄及危急值記錄的及時(shí)規(guī)范性均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。（注：入院記錄、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、知情同意書簽署兩組均是76份；手術(shù)相關(guān)記錄研究組47份、對(duì)照組49份；會(huì)診記錄研究組38份，對(duì)照組35份；危急值記錄研究組14份，對(duì)照組13份）。

表1 兩組運(yùn)行病歷病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄及時(shí)規(guī)范性比較（%）

3 討論

病歷客觀、詳細(xì)且完整地記錄了患者病情發(fā)展情況，將整個(gè)治療過(guò)程、治療效果和轉(zhuǎn)歸情況均記錄下來(lái)，醫(yī)院質(zhì)量管理中病歷質(zhì)量控制管理作為重要的構(gòu)成部分，在醫(yī)療、科研以及教學(xué)中為寶貴資料，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛評(píng)判法定責(zé)任的一個(gè)重要憑據(jù)。在醫(yī)院管理工作中對(duì)病歷實(shí)施質(zhì)控一直作為重點(diǎn)，實(shí)踐和文獻(xiàn)資料表示，從當(dāng)前醫(yī)療工作情況來(lái)看，由于病歷質(zhì)控措施的不合理所致各種醫(yī)療糾紛非常多，除了會(huì)使患者治療受到嚴(yán)重的影響外，還會(huì)使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展受到影響[16]。近年來(lái)，醫(yī)療管理模式發(fā)生了很大改變，質(zhì)控模式也逐漸從以往的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑翱刂啤⒔K末為輔的管理模式，因此實(shí)施病運(yùn)行病歷檢查也變得尤為重要。運(yùn)行病歷檢查是指質(zhì)量控制以及檢查在院病歷，抽查運(yùn)行病歷，把終末質(zhì)控變成事前監(jiān)控以及事中監(jiān)控，涵蓋病歷完成及時(shí)性、書寫質(zhì)量檢查等。在運(yùn)行病歷質(zhì)量管理期間，須定期評(píng)價(jià)改進(jìn)情況，修正改進(jìn)計(jì)劃，持續(xù)不斷地對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。

PDCA循環(huán)改進(jìn)是指計(jì)劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)的一個(gè)循環(huán)管理模式，經(jīng)持續(xù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，控制不可變因素和可變因素，以此提高工作效率和質(zhì)量；多項(xiàng)研究報(bào)道表示，在病歷質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)在病歷質(zhì)控工作中遇到的各種問(wèn)題，采取更為科學(xué)且有效的措施處理，有利于質(zhì)控質(zhì)量和書寫質(zhì)量的提高[17-18]。該研究結(jié)果顯示，研究組入院記錄、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、知情同意書簽署、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后3 d病程記錄、會(huì)診記錄以及危急值記錄及時(shí)、規(guī)范性均比對(duì)照組高（P＜0.05）。

綜上所述，在病歷質(zhì)控中實(shí)施PDCA循環(huán)改進(jìn)，可使病歷書寫更為及時(shí)和規(guī)范，效果明顯，具有使用價(jià)值和推廣價(jià)值。