基于Donabedian理論模型的臨床壓力性損傷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建

劉智文，豆欣蔓，趙喜容，魏銀麗，毛仁丹吉，賀莉

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急診科，甘肅蘭州 730100

壓力性損傷嚴(yán)重影響住院患者的康復(fù)和對(duì)就診過(guò)程的滿意度[1]，不僅增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)[2-4]。目前，國(guó)外對(duì)壓力性損傷沒有統(tǒng)一的管理模式，也沒有明確的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。該研究以Donabedian理論模型作為基本框架[5]，充分考慮結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)維度，參考安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）制定的“跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)壓力性損傷評(píng)估與管理第三版”的最佳實(shí)踐指南[6]，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)本土化處理來(lái)制定壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范壓力性損傷的質(zhì)量管理提供循證依據(jù)，規(guī)范臨床壓力性損傷的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)壓力性損傷在全省范圍內(nèi)進(jìn)行同質(zhì)化管理、降低臨床壓力性損傷的發(fā)生率及提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供循證依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

課題小組成員共有6名，包括主任護(hù)師1名，從事護(hù)理管理工作；副主任護(hù)師1名，為醫(yī)院質(zhì)控小組組長(zhǎng)；3名護(hù)師，從事護(hù)理臨床工作；1名護(hù)理碩士在讀，主要負(fù)責(zé)編制專家函詢問(wèn)卷、遴選專家、發(fā)放與回收問(wèn)卷、整理分析專家意見。

1.2 編制專家函詢問(wèn)卷

通過(guò)查閱和檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓力性損傷的預(yù)防，壓力性損傷的管理護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建等相關(guān)內(nèi)容，以Donabedian理論為基礎(chǔ)，充分考慮結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)維度。主要檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、百度學(xué)術(shù)、PubMed、Web of Science等。中文檢索詞為：“壓力性損傷、壓瘡、管理、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、體系構(gòu)建”，英文檢索詞為：“pressure ulcers;pressure sores;administration;quali ty control standards,system construction”。經(jīng)過(guò)課題組反復(fù)商榷后，初步完成了壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建的框架。

邀請(qǐng)20名甘肅省三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控小組組長(zhǎng)及其主要成員對(duì)初步完成的框架進(jìn)行討論、分析和完善后，在Donabedian理論框架為一級(jí)指標(biāo)，形成第一輪壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建的專家函詢問(wèn)卷（二級(jí)指標(biāo)18個(gè)、三級(jí)指標(biāo)83個(gè)）。

1.3 確定函詢專家

德爾菲法要求遴選專家應(yīng)是在該研究領(lǐng)域內(nèi)具有一定學(xué)術(shù)權(quán)威性、代表性，具有較高的理論知識(shí)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，人數(shù)在15～50名為宜[7]。該研究遴選專家標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，從事10年以上臨床護(hù)理工作；（2）具有豐富的壓力性損傷管理經(jīng)驗(yàn)，熟知壓力性損傷的預(yù)防、質(zhì)控要點(diǎn)及發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)；（3）有較高的參與度，愿意配合并完成多輪專家函詢問(wèn)卷。該研究于2020年5—7月共遴選符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)專家共20名。

1.4 實(shí)施專家咨詢

問(wèn)卷內(nèi)容包括：①專家致謝；②填寫說(shuō)明；③專家一般資料（年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷等）；④壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系一、二、三級(jí)質(zhì)控條目專家函詢表，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，分別用1～5分表示“強(qiáng)烈反對(duì)-完全同意”；⑤函詢專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，熟悉程度為5個(gè)級(jí)別，分別用1～5分表示“不熟悉～很熟悉”。

以郵件的形式向20名遴選專家發(fā)放第一輪專家函詢問(wèn)卷，要求在一周內(nèi)回復(fù)。根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)體系提出的意見進(jìn)行修改，兩輪函詢均按照相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)定刪除均數(shù)＜3.50或變異系數(shù)（coefficient of variation,CV）＞2.50的條目[8]，將第一輪專家意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理反饋給專家。第2輪專家函詢意見基本一致，并根據(jù)專家意見繼續(xù)完善得出第二輪專家函詢問(wèn)卷（二級(jí)指標(biāo)19個(gè)、三級(jí)指標(biāo)91個(gè)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0等同級(jí)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、分析和處理；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等進(jìn)行描述；用函詢問(wèn)卷的回收率表示專家的積極系數(shù)；用判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來(lái)計(jì)算專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）；用均數(shù)、滿分頻率等來(lái)表示專家意見的集中程度；用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall W）和變異系數(shù)CV來(lái)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

兩輪函詢問(wèn)卷專家人數(shù)一致，均為20人；分別來(lái)自甘肅、陜西、四川、北京、黑龍江等地區(qū)的13家三級(jí)甲等醫(yī)院，均為護(hù)理臨床管理者和壓力性損傷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人；專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=20）

2.2 專家權(quán)威程度及積極性

每輪專家函詢問(wèn)卷均發(fā)放20份，回收問(wèn)卷20份，專家問(wèn)卷回復(fù)率均為100%，表明專家積極程度高。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別是0.86和0.88，Cr均＞0.7，說(shuō)明本輪專家權(quán)威性較高，結(jié)果可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪CV為0.323，第二輪CV為0.164，各級(jí)指標(biāo)CV均＜0.25，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)條目的判斷較為一致。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后，專家對(duì)條目的意見較為統(tǒng)一，認(rèn)同度較高。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家意見集中程度

專家意見集中程度用均數(shù)表示。兩輪重要性評(píng)分均數(shù)＞3.5分，說(shuō)明專家認(rèn)為所有指標(biāo)均重要且意見較集中。根據(jù)兩輪德爾菲法專家咨詢意見整理及權(quán)重分析后。二級(jí)指標(biāo)增加了器械、黏膜壓力性損傷的評(píng)估；三級(jí)指標(biāo)增加了醫(yī)療器械的評(píng)估、相關(guān)管路的評(píng)估、專科護(hù)士、治療方案的知曉度、不同braden評(píng)分患者的管理、已發(fā)生壓力性損傷患者的管理、病區(qū)護(hù)士對(duì)發(fā)生壓力性損傷患者及高危患者的知曉情況、對(duì)病區(qū)患者各類管道的管理情況、對(duì)病區(qū)患者使用各類醫(yī)療設(shè)備管理的情況、對(duì)患者及其家屬相關(guān)知識(shí)的宣教情況；刪除了三級(jí)指標(biāo)多學(xué)科合作的情況及合理實(shí)用藥物。最終形成壓力性損傷評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（二級(jí)指標(biāo)19個(gè)、三級(jí)指標(biāo)91個(gè)）。見表3。

表3 壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系的二、三級(jí)指標(biāo)

續(xù)表3

續(xù)表3

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性及可靠性

3.1.1 以三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論框架三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型是由Donabedian提出，之后引入構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的主要理論基礎(chǔ)中[9-10]。該指標(biāo)體系運(yùn)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)建了壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系，著眼于結(jié)構(gòu)質(zhì)量，以全面質(zhì)量控制，把握全局；具體抓過(guò)程質(zhì)量，給予有效、全面的護(hù)理措施；用結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行反饋，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[11]。

3.1.2 指標(biāo)體系的可靠性該研究通過(guò)的Delphi法，經(jīng)過(guò)2輪的專家函詢來(lái)構(gòu)建指標(biāo)體系，用專家的積極性、權(quán)威程度和專家意見的協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)衡量結(jié)果的可靠性[12]。結(jié)果顯示，問(wèn)卷的有效回收率均為100%，說(shuō)明專家的積極性高。共納入了全國(guó)13所三級(jí)甲等醫(yī)院的20名臨床護(hù)理質(zhì)控專家，專家權(quán)威系數(shù)為0.86和0.88，保證了專家的代表性和權(quán)威性；Kendall’s W值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均小于0.05，說(shuō)明結(jié)論較可靠。所以，專家的預(yù)測(cè)是建立在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)上的，最終保證了壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建的科學(xué)性。

3.2 指標(biāo)體系的特色分析

3.2.1 該指標(biāo)體系評(píng)價(jià)內(nèi)容全面、更加貼近臨床壓力性損傷是臥床患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，以影響因素多、復(fù)雜、難以愈合為特點(diǎn)的慢性傷口，研究表明，預(yù)防是最為經(jīng)濟(jì)的措施[13]。該研究最終納入了19個(gè)二級(jí)指標(biāo)、91個(gè)三級(jí)指標(biāo)的壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系，全面涵蓋了臨床壓力性損傷管理與控制應(yīng)具備的條件，以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”為框架，形成了臨床壓力性損傷質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)的閉環(huán)，不斷完善管理流程，提升臨床醫(yī)療的服務(wù)。

3.2.2 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包含了壓力性損傷預(yù)防的組織、人員和物資基礎(chǔ)在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，從制度上，開始成立了壓力性損傷質(zhì)控小組，與醫(yī)院相關(guān)組織銜接，保證了相關(guān)制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的正常運(yùn)行；在病區(qū)環(huán)境、人員和醫(yī)療物資的配備上，依照該院的相關(guān)制度，為患者提供了安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境，并對(duì)入院患者建立詳細(xì)的入院檔案。該研究在此基礎(chǔ)上，把器械、黏膜相關(guān)壓力性損傷納入到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)規(guī)范醫(yī)療器械的使用和相關(guān)管路的固定，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[14-16]。

3.2.3 過(guò)程指標(biāo)中采取了醫(yī)護(hù)康多成員參與預(yù)防、治療、護(hù)理的管理模式醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、陪護(hù)人、患者及患者家屬等共同參與根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂的預(yù)防、治療壓力性損傷的計(jì)劃中；對(duì)于醫(yī)療工作者，通過(guò)對(duì)患者及其照護(hù)者提供相關(guān)知識(shí)，提升自身的相關(guān)專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)，制訂出面向照護(hù)者路徑明確、清晰和簡(jiǎn)單的干預(yù)方法，這樣不僅能調(diào)動(dòng)照顧者參與到預(yù)防壓力性損傷的康復(fù)計(jì)劃中，提升對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知水平[17]，并對(duì)醫(yī)療工作者起到支持和監(jiān)督作用。

3.2.4 結(jié)果指標(biāo)回溯重點(diǎn)的質(zhì)量環(huán)節(jié)，多維度評(píng)價(jià)制訂的壓力性損傷質(zhì)量管理效果從患者整體的健康狀況及照護(hù)者的配合程度和滿意度、相關(guān)知識(shí)的知曉情況、壓力性損傷的管理流程均是結(jié)果指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)。此外，將患者住院期間的花費(fèi)作為預(yù)防和治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)[18]，對(duì)制訂的預(yù)防和治療方案進(jìn)行費(fèi)用有效性分析，確定最佳方案。

4 小結(jié)

該研究通過(guò)專家函詢，以Donabedian的三維結(jié)構(gòu)模型為框架，初步構(gòu)建了壓力性損傷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系。用結(jié)構(gòu)指標(biāo)把控質(zhì)控的全局，明確質(zhì)量管理的重點(diǎn)和目的；過(guò)程指標(biāo)明確限制條件，制訂合理的預(yù)防和治療方案；結(jié)果指標(biāo)明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，反饋預(yù)防和治療方案，對(duì)構(gòu)建壓力性損傷指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體系提供全面、系統(tǒng)、可量化的參考依據(jù)。但該研究在函詢專家的選擇上過(guò)于單一，沒有向醫(yī)護(hù)康參與的成員進(jìn)行意見征求以及沒有對(duì)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層級(jí)研究。在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)證研究，修改和完善指標(biāo)體系，不斷完善、規(guī)范流程，對(duì)提升臨床護(hù)理管理質(zhì)量起到推動(dòng)作用；還將該指標(biāo)體系納入護(hù)理管理信息化，建立壓力性損傷管理數(shù)據(jù)庫(kù)。