PDCA循環管理與三級質控相結合的新模式在基層婦幼提高病歷書寫及時率中的應用

邢倩倩，王云霞，王愛華，何勉，杜天慧，胡紅新，蘇靜

聊城市東昌府區婦幼保健院質管科，山東聊城 252000

2010年版《山東省病歷書寫與管理基本規范》中指出病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范原則，醫生應該根據患者的病情變化按照時限要求在規定時間內完成病歷書寫。及時書寫病歷是醫師對患者病情變化及時評估、診斷、治療與處理等醫療行為最直觀的反映，是病歷質控的關鍵環節[1]。臨床醫師及時書寫病歷，既可以保障治療行為按時完成，又可以避免醫療隱患帶來的糾紛，創造良好醫療環境。PDCA循環又稱戴明環，是一種程序化、標準化、科學化的基本管理方式，因能夠集中反映質量管理過程中的規律，而作為一種高效的科學管理模式，被廣泛認可。將PDCA循環融入質量管理能夠發現問題真正的原因，針對原因做對策并嚴格執行，在過程中循序漸進地加強督導，最終制訂標準促進持續改進[2]。

2013年該院開始實施電子病歷系統監控住院病歷完成情況，電子平臺可以保存修改痕跡（修改人和修改時間），保證病歷資料的原始性。于2020年3—11月在該婦幼保健院開始嚴控病歷書寫及時性的背景下，運用PDCA循環管理與三級質控相結合的模式，調用質控科等人員對全院的住院病歷進行檢查反饋，將病歷書寫及時率由50%提升至90%，取得很好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照是否運用PDCA循環管理分為對照組與觀察組，每組1 200份病歷，觀察組為實施PDCA循環管理與三級質控模式結合的新管理模式質控下的病歷，對照組為二級質控下的病歷，比較兩組首次病程記錄、日常病程記錄、手術討論記錄、術前小結、會診記錄、出院記錄等病歷的書寫及時率。

1.2 方法

于2019年6月—2020年2月實施二級質控模式，該模式是院科兩級質控，實行院長負責制，科主任是第一責任人。于2020年3—11月實施PDCA管理與三級質控模式，該模式是院、科、個人質控，增加了個人質控環節，是醫院全員的人人自我質控，涵蓋范圍廣，利于發現問題，整改徹底。具體內容如下。

PDCA包 括計劃（plan）、實施或執行（do）、檢查（check）、總結或處理（action），這4個階段緊密銜接、環環相扣，不斷循環上升。PDCA循環有以下步驟：①發現問題、成立改進小組；②分析現狀，完成原始數據的調查，找到質量問題根本原因；③設定改善目標值；④質量管理工具（魚骨圖）剖析質量問題產生的各種因素；⑤按照“二八原則”從各種原因中找到影響質量的主要因素；⑥針對主要原因，制訂具有可實施性的計劃和方案；⑦按照計劃和方案貫徹執行；⑧檢查效果，質控科負責督導，檢查評估效果；⑨把制定的措施標準化；⑩未整改遺留問題進入下一個循環，總結分析過程當中出現的問題。①～⑥是計劃階段，⑦是實施階段，⑧是檢查階段，⑨～⑩是總結階段。

1.2.1 計劃階段（1）成立改進小組。由質控科主任任組長，臨床科室主任任副組長，質控科干事和臨床科室質控員為成員，改進小組代表院級，臨床科室組織培訓代表科級，臨床醫師是被督導對象，形成三級質控體系。現狀調查：2020年2月份質控全院運行病歷1 200份，完成原始數據調查，分類分析主要問題，包括首次病程記錄未在入院后8 h內完成、日常病程記錄未在當日完成、手術討論記錄未在術前72 h內寫完、術前小結未在術前24 h完成、普通會診未在會診后24 h內完成記錄、急會診未即刻內完成、出院記錄未在24 h內完成、提前建立模板等。（2）各臨床科室簽署目標責任書：設定考核指標為病歷書寫及時率≥95%。（3）原因分析（魚骨圖1）：①醫生責任心不強，存在應付現象，為寫病歷而寫病歷，態度不嚴謹。②補記病歷現象多見，當時完不成而回顧性補記容易遺漏重要病情，不能詳實反映病情變化，這是對患者不負責任。③科主任管理意識不強，對科室醫師的病歷書寫管控不嚴格，導致病歷質量不高、缺陷較多，遲遲完不成，尤其是對年輕醫師的培訓不到位，影響病歷歸檔。④醫療安全意識弱，對可能引起的糾紛隱患未重視，增加不良事件發生率。⑤科室制度不健全，無規范醫生書寫病歷的制度，醫務人員得不到約束，病歷書寫出現肆意妄為的現象。⑥質控力度不夠，科室內病歷質控員和院級質控員不能協助科主任改善科室內的病歷書寫狀況，職位只是擺設，起不到任何作用。每個月的質控會議中病歷自查部分存在應付現象，不能發現問題或問題無內涵。⑦整改落實不到位，查出問題后不能有效持續整改，缺陷依然存在。（4）制訂整改計劃：針對以上原因制訂可實施的計劃和措施，病歷質控要求全員參與，實施三級質控，每級都有明確的職責和目標，由質控科制訂獎懲制度、納入績效考核，各科室組織培訓學習，臨床醫師提升自身病歷書寫能力，持續改進病歷及時性。

圖1 質控病歷及時性原因分析（魚骨圖）

1.2.2 實施階段（1）由科主任代表對全院科室主任和質控員進行病歷書寫規范的培訓，各臨床科室內部再以質量與安全會議或科周會的形式培訓各科室臨床醫師和護士，使病歷書寫規范的培訓普及到全院。特別注重對新入院醫師的培訓，由帶教老師專門模式化培訓學生，采取以病案為基礎的培訓模式“面向病歷質控、注重基礎”，聯合病案室模仿某院的基礎教學法（CBS），以基礎理論知識學習為前提，以精講常見病案和糾紛病案為核心，打破傳統會議崗前培訓模式[3]。（2）下臨床科室調研病歷運行情況，發現問題后匯總分析，必要時請其他職能科室協助解決難題。（3）制訂住院病歷書寫及時性檢查標準，并建立病房科主任工作微信群，將檢查標準發至群內，由科主任組織學習。（4）質控科干事每月匯總全院住院病歷書寫及時性，并在質量安全簡報及病房科主任微信群內通報，實施獎罰制度。需要其他科室配合的措施：①醫務科加強培訓十八項核心制度，規范醫師的診療規范，提升個人病歷書寫能力；②增加科室內臨床醫師人數，提高醫患比例，減輕工作人員壓力；③醫患辦定期組織醫患糾紛實例警示教育和相關法律知識的培訓，如侵權責任法等，增強醫師的法律意識；④信息科招標新的電子病歷系統，改善舊的HIS系統，加強智能信息化建設。

從2020年3月份計劃開始實施PDCA循環至11月份，抽查2月份運行病歷1 200份（對照組）和11月份運行行病歷1 200份（觀察組）。對照組和觀察組均包括產科、婦科、兒科、外科、乳腺科、內科等主要科室的病歷。利用電子病歷系統實時質控，查看每份病歷醫師創建病歷的時間，發現記錄不及時的問題后記錄下來，匯總整理分析，統計數據后上報。

1.2.3 檢查階段病歷及時性檢查主要是每日抽查每個科室一定數量病歷，先格式后內涵，逐步過渡到格式與內涵質量雙控[4]，全面提高病歷及時性。病歷及時性的監管主要是環節病歷質控，具體內容如下：①通過電子病歷系統隨機抽取、實施監控每一份病歷的完成時限，將病歷及時性問題反饋給醫生，醫生收到后整改，質控科再評價，做到事前提醒、事中監督、事后考核[5]，按照病歷書寫規范進行質量控制，科學合理地實施監控[6-7]；②質控科每個月匯總分析所有發現的問題，作為一個專項進行通報，警示提醒作用督促醫生完善病歷，并要求臨床醫生做出整改計劃；③發現問題后與科主任溝通，科主任在科室內制訂獎懲措施，責任到人；④質控科制訂質量與安全會議，持續改進記錄本模板，將病歷及時性的質控納入其中，由質控科人員參加臨床科室每個月的質量與安全會議，進行現場指導。

1.2.4 總結階段總結階段是對PDCA循環的反饋和總結，此過程不僅發現不足、總結經驗，通過逐項討論分析、對薄弱環節進行整改，把遺留問題和成功的措施加入下一個循環中。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料采用頻數或率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用PDCA循環管理與三級質控相結合的新模式后，日常病程記錄不及時率從39.5%下降到9.17%，出院記錄的未及時率從8.83%降到1.67%，手術討論記錄未及時率從6.75%降到0.33%，會診記錄未及時率從1.10%降到0.00%，術前小結的未及時率從0.83%降到0.17%，差異有統計學意義（P＜0.05）。首次病程記錄未及時率雖然從0.50%降到0.33%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 采用PDCA循環管理前后病歷及時性比較[n（%）]

3 討論

3.1 病歷及時的重要性

病歷及時完成是醫院病案管理中的一項基本工作，反映醫院管理中核心要點的實施情況，關系到醫療質量安全、有效，病歷資料被患者家屬和醫療保險等機構復印使用，以及用于質量目標責任值上報等方面。醫院管理者也可以根據病歷及時率等設定考核指標，定量化地評估臨床科主任的管理績效[8]。研究發現病歷及時性完成較差的主要5個方面是病程記錄補記、出院記錄補記、手術討論記錄補記、會診記錄補記、術前小結補記，質控科針對這5個方面制訂全方位的計劃和措施，將病歷的補記問題缺陷降到最低，病歷書寫及時率達到90%以上。

在此前該院實施院級和科室的二級質控模式，督導過程經常有頭無尾，沒有重點，對發現的問題不能落實整改，問題擱置久了，對臨床科室的管理無效。現在將PDCA循環模式應用到質量管理工作中，在每一次的計劃-實施-檢查-處理總結中，加強醫務人員認真書寫病歷的意識，形成規范、嚴謹的工作作風。醫院職能部門嚴格按照流程制訂整改方案和目標，不斷形成良性循環，促進醫療質量持續改進[9]。PDCA循環模式和現代化三級質控體系相結合，打破傳統模式壁壘和工作障礙，推動多部門有效協同，針對醫療質量安全薄弱環節與關鍵環節展開目標性改進，用數據體現工作效率和水平的提高。該院希望通過這種新模式改善病歷書寫不及時的問題，制訂一套適用于該院的質控方法和標準，全面提高病歷質量，減少糾紛隱患。

3.2 PDCA循環管理用于提高醫生工作的自覺性

該院是一個三級乙等婦幼保健院，有臨床醫生350名，涉及臨床科室30多個，年住院患者3萬人次左右，病歷書寫工作量大，尤其是在重點時段值班人數缺乏的情況下，不能按時完成病歷書寫的情況時有發生。以前職能部門采取的方法是發現問題在會上通報，這樣做有頭無尾，作用微乎其微。現在初次嘗試PDCA循環管理病歷書寫質量，比如成立院級質控小組，對醫師進行培訓，電子平臺上質控病歷，發現問題直接反饋給醫生整改，再評價形成閉環管理，同時聯合其他職能部門，如醫務科、醫患辦、信息科等系統化管理，制訂統一標準，讓臨床醫師執行，制訂獎懲措施推進執行力度等，通過這些使得臨床醫生充分認識到按時完成病歷的必要性，重視病歷書寫。

3.3 PDCA循環管理方法和信息化建設

盡管目前對PDCA循環的認識有一定局限性，但實踐證明應用PDCA循環管理對病歷及時性提高有切實可行的作用，尤其是規范醫生的職業行為，做到真正的客觀、真實、準確、及時、完整記錄，從整體上提高醫療水平。

轉變管理方式是實踐的關鍵，該院將CBS培訓模式融入PDCA循環管理中，讓學員盡快進入臨床醫師的角色，對典型案例進行分析，主動思考發現問題，學員之間相互溝通交流，提高學習效率。多種管理方法應用于電子病歷管理均取得不錯效果，如廣東省中西醫結合醫院根據ISO質量管理要求實施新的質控模式，提高工作效率[10]；品管圈管理可以提高電子病歷書寫及時率[11-12]；IT技術對病歷進行質控，質控內容包括時限類監控等，部分實現病歷的實時、全程監控[13]；RCA分析法把病歷質控重點從“事后管理”轉移至“事前管理”“事中管理”，改變只針對單一事件治標不治本的現象[14-15]；陳曉燕[16]思維導圖培訓模式改善運行病歷書寫和質控質量，使環節質控重要性超越終末質控；潘芳云[17]利用結構化電子病歷系統管理電子病歷。

隨著公立醫院信息化建設的發展，依托信息化平臺，構建標準化PDCA循環體系成為重中之重，質控與信息相結合顛覆傳統的紙質化質控模式和流程。信息化建設能提高醫生對病歷信息的操作，改善醫患矛盾。該院聯合多個職能部門，包括信息科、質控科、醫務科、醫患辦等，進行病歷質量改進，多部門明確職責、制訂計劃、有分工、方案和處理措施。有醫院強大的信息系統作為基礎，醫院管理部門才能有效監管醫生，掌握真實數據，降低醫療風險發生。

3.4 三級質控體系的構建

在三級婦幼評審的背景下，醫院重組質控結構，形成院級、科級、個人的三級大質控模式，直接由院長接管，質控科室涵蓋醫務、護理、院感、創甲、健康教育、后勤等部門。每月開展院級聯合督導，督導范圍包括病房、門診、醫技、保健、總務科室，步驟如下：①各職能科室做督導標準；②錄制視頻放置于大醫精誠上，全院醫護人員可以學習；③各職能科室和院級質控員共同參與督導臨床科室；④收集督導問題反饋、打分，發督導單給臨床科室，整改后職能科室下個月進行回顧并效果評價，形成閉環管理，在年末質控科會將這一年院級聯合督導各科室的評分作為評選先進科室的一個指標。

傳統質控模式下職能科室發現問題與臨床實際不相符，督導檢查紙質化，占用大量人力資源，有頭無尾的現象，病案室終末質控困難[18]。該院實施三級質控體系與病歷管理相結合的新模式，進一步彌補醫院管理諸多缺陷，建立專業質控團隊，明確病歷管理中存在缺陷，制訂合理的獎懲制度，引起各臨床科室的重視，提高醫院病案管理水平，是一種理想病案管理模式，為病案的質控模式發展指明方向，由終末質控轉向過程質控[19]。

3.5 發展前景

盡管取得初步成效，得到院領導的認可和支持，但仍有進一步改進的空間，如智能電子病歷的開發與設計、如何將質控和電子病歷相結合及如何納入績效等[20]，這些將是我們繼續研究的方向。