腕踝針聯合溫灸改善老年肱骨近端骨折術后肩關節功能療效觀察

王英華 于大鵬 王曉光 趙 燕

(山東省文登整骨醫院急診創傷科， 山東 威海 264400)

肱骨近端骨折是臨床上老年常見骨折，約占全身骨折的 5%，對肩關節功能有重要影響。主要因為跌倒后上臂保護性支撐，作用力隨上肢傳到肱骨近端形成剪力導致骨折，其根本原因為骨質疏松導致，發病率在 60 歲以上人群約占 70%[1]，占全身骨折的 4%～5%[2]，是老年人常見的骨傷疾病。手術復位固定是解決肱骨近端骨折的良好方法之一，但圍手術期的腫脹疼痛、軟組織粘連往往影響術后肩關節功能的恢復，術后約 30%～75%的患者存在肩關節疼痛、粘連、肌力減退[3]。術后腫痛的刺激會降低老年患者對肩關節康復治療的依從性，并且由于老年患者對腫脹疼痛的耐受性更低，老年肱骨近端骨折術后往往出現骨折端復位良好，肩關節功能卻嚴重丟失，從而失去了老年患者肱骨近端骨折手術治療的積極意義。為了進一步改善老年患者骨折術后肩關節功能，提高康復治療效果，我們采用腕踝針聯合溫灸治療老年肱骨近端骨折術后35例，并與電腦骨創傷治療儀治療33例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年01月至 2020年12月山東省文登整骨醫院急診創傷科手術治療的老年肱骨近端骨折68例，采用隨機數字表法分為腕踝針聯合溫灸組(以下簡稱針灸組)35 例和電療組33 例。2組患者性別、年齡、骨折類型比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表 1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《肩關節外科學》[4]的診斷標準，肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折,有明確外傷史，受傷后出現關節疼痛、腫脹及活動障礙等表現,并結合影像學資料確診。

1.2.2 納入標準 ①單側肱骨近端閉合骨折，符合上述診斷標準；②年齡60～80歲；③選擇閉合復位髓內釘手術治療；④受傷前肩關節功能正常；⑤患者能配合完成治療；⑥簽署知情同意書，愿意接受相關治療者；⑦本研究通過醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2.3 排除標準 ①合并患肢其他部位骨折；②合并肋骨骨折；③肱骨近端開放骨折；④骨折合并神經損傷者；⑤無法完成治療者；⑥對艾灸過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 所有患者均采用手術治療，手術由同一醫師主刀完成，均采用局部麻醉，由同一組骨科醫生閉合復位逆行彈性髓內釘(山東威高骨科材料股份有限公司)固定。術后進行常規肩關節康復訓練。

肩關節康復訓練。術后當天開始進行患肢腕肘關節主動功能鍛煉，每日2次，每次20 min。術后第1天，在康復醫師指導下進行患側肩關節被動外展、上舉、內旋和外旋功能鍛煉，以患者可耐受為度，每日 2 次，每次 20 min，共 2 周。術后2周開始進行三角肌等長收縮訓練，并以健側手輔助患肢，在無痛范圍內，做被動前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋訓練，并緩緩增加其角度，每日3次 ，每次20 min。做鐘擺樣前后、左右搖擺動作，每組5次，每日5組。以上操作由經驗豐富的同一康復醫師完成。

1.3.2 電療組 在術后肩關節康復訓練方法基礎上，使用YS4004-DJ電腦骨創傷治療儀(常州思雅醫療器械有限公司)治療。患者仰臥于治療床, 開啟電源, 取4個理療粘貼電極片(5 cm×5 cm) , 對置貼于患肢肩關節周圍, 電流強度以患者能承受為宜, 一般選擇20 mA, 治療時間每次30 min,每日 2次。治療7 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.3.3 針灸組 采用腕部腕踝針聯合肩部溫灸治療。①腕踝針。按照《刺法灸法學》[5]取穴定位:根據肱骨近端疼痛區域選取患側腕橫紋上2寸環腕一圈處取上3(位于橈動脈與橈骨之間)、上4(位于橈側的橈骨內外緣之間)、上5(位于腕背外關穴處)、上6(位于小指側尺骨緣1 cm處)。操作方法:患者取半臥位，患肢肘關節稍屈曲前臂平放于施針墊上，針刺部位常規消毒后，采用華佗牌一次性毫針(0.3 mm×40 mm)(蘇州醫療用品有限公司)，將針尖朝向患側肩部，采用平刺法進針，針體沿真皮與筋膜層間隙水平位刺入約1.2～1.4寸(30～35 mm)，不捻針[4]，要求針刺部位無痠麻脹痛等不適感覺，然后用無菌敷貼固定于腕部，以防碰觸。留針2 h，每日1次。治療7 d為1個療程，連續治療2個療程。②溫灸。術后第1天開始行肩部溫灸，取穴根據《針灸學》[6]以手陽明大腸經為主，選取患側肩髃穴和臂臑穴。準確選穴定位后，點燃艾條置入灸盒，將其懸于距離穴位皮膚2 cm 處進行溫灸，每次 15 min左右，使皮膚能夠紅潤透熱。每日上午和下午各施灸1次。7 d為1個療程，連續治療2個療程。以上操作由經驗豐富的同一針灸醫師完成。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 肩關節腫脹程度 在雙側上臂肱骨近端三角肌止點處測量上臂周徑，兩上臂周徑之差為患肢腫脹程度(cm)，記錄治療前、治療后第3、7、14天及3個月腫脹程度數據。

1.4.2 肩關節運動疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)[7]，對2組患者分別于治療前、治療第3、7、14天及3個月評測肩關節運動疼痛評分。

1.4.3 肩關節運動功能評價 采用Constant肩關節評分[8]，對2組患者分別于治療前、治療第3、7、14天及3個月評測肩關節功能，依次為肩關節疼痛程度評分(15分)、上肢肌力評分(25分)、肩關節功能活動評分(20分)和肩關節活動度評分(40分)4個部分，滿分100分，分值越高代表肩關節功能恢復越好。

2 結果

2.1 2組治療前后肩關節腫脹程度比較 2組治療前肩關節腫脹程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后各時間節點肩關節腫脹程度與本組治療前比較均減少(P<0.05)，且針灸組治療后第3、7、14天肩關節腫脹程度均低于電療組同期(P<0.05)，治療3個月組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肩關節腫脹程度比較

2.2 2組治療前后肩關節運動疼痛VAS比較 2組治療前肩關節運動VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后各時間節點肩關節運動VAS與本組治療前比較均降低(P<0.05)，且針灸組治療后均低于電療組同期(P<0.05)。 見表3。

表3 2組治療前后肩關節運動疼痛VAS比較 分，

2.3 2組治療前后肩關節功能Constant評分比較 2組治療前肩關節功能Constant評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后各時間節點肩關節Constant評分與本組治療前比較均提高(P<0.05)，且針灸組治療后均高于電療組同期(P<0.05)。 見表4。

表4 2組治療前后肩關節功能Constant評分比較 分，

3 討論

隨著我國人口的老齡化形勢日益嚴重，因跌倒和骨質疏松原因導致的老年肱骨近端骨折的患者日益增多，為了讓老年患者盡快恢復肩關節正常功能，臨床上多采用積極的微創手術治療，然而術后因手術創傷引起的肩關節腫痛以及并發的肩關節軟組織粘連仍會影響肩關節的康復效果[3]。我們嘗試用腕踝針聯合溫灸的方法緩解年肱骨近端骨折術后肩關節腫痛，改善肩關節功能。

骨科術后患處腫脹疼痛乃筋骨經脈受損后，血瘀脈外，氣血瘀滯，經絡不暢所致[9],國內關于針刺可以明顯緩解術后疼痛已有諸多研究報道[10-12]。腕踝針療法是一種淺刺針灸療法，源自傳統經絡理論，其身體分區與經絡中的十二皮部相對應，針刺點位于十二經脈循行路線上[13]，其鎮痛原理是通過皮下淺刺使針刺信號激活人體自身的鎮痛系統，分泌內源性鎮痛物質[14]，是一種簡便易行、安全無痛、療效可靠的針刺療法。《醫學入門》云：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”《黃帝內經》記載：“針所不達，灸之所宜……”《靈樞·官能》提到：“ 陰陽皆虛，火自當之……”艾灸具有溫通經絡、活血止痛、消瘀散結之功效[15]，可以調節機體免疫，改善血液循環[16]。艾灸是集藥物治療、熱療以及光療三位一體的外治方法，火力溫和，溫通效應可達組織深層，能夠提高患者痛閾，減少炎性反應[17]，治療老年痛證有較好療效[18]。

本研究采用腕踝針與艾盒灸法結合，疏通經絡與溫陽通脈并用，《黃帝內經》有云“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”，人體皮下為經筋衛氣匯集之所，腕踝針平刺皮下可激發“行于脈外”“主束骨而利機關”的人體衛氣，疏導經絡筋脈，從而到達改善肩關節功能的作用。上3治腋窩疼痛，上4治肩關節前側疼痛，上5治肩關節外側疼痛及上肢感覺運動障礙，上6治療肩關節后側疼痛，針刺該4穴有緩解肩關節疼痛，改善肩關節運動障礙之功。臂臑穴為手陽明絡之會，《針灸甲乙經》謂“肩臂不可舉，臂臑俞主之”，《針灸大成》記載臂臑主“肩臂痛不得舉”。肩髃穴為手陽明大腸經與陽蹺脈交會之所，疏經活絡、通利關節的作用甚強，為治療上肢疼痛之要穴。腕踝針針刺激發衛氣的同時施以溫灸肩髃穴和臂臑穴，通過衛氣循環流轉將艾灸的溫通效應[19]輸布擴散至肩部，故而消腫止痛效果迅速而持久，從而促進術后肩關節的功能恢復。

本研究結果顯示，治療后第3、7、14天及3個月，2組治療后不同時間節點肩關節腫脹程度及疼痛VAS與本組治療前比較均降低，Constant 評分均升高(P<0.05)，且針灸組治療后肩關節腫脹程度、疼痛VAS、Constant評分改善程度均優于電療組(P<0.05)，說明肱骨近端骨折術后，在肩關節康復訓練基礎上，應用腕踝針聯合溫灸治療可明顯消除肩關節腫脹，降低肩關節疼痛 VAS ，提高肩關節活動功能，療效優于肩關節康復訓練聯合電療儀治療。

綜上所述，腕踝針聯合溫灸能緩解老年肱骨近端骨折術后肩關節的腫脹和疼痛，加快肩關節功能的康復。但本研究樣本較少，隨診時間也僅有3個月，還需進一步開展大樣本的隨機對照研究。