益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究※

孟 萍 常玉娟 王 沖 王立業(yè) 鄭彩華 南月敏

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院脾胃科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院中西醫(yī)結合肝病科，河北 石家莊 050051)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的慢性肝炎，如不及時治療，隨著病情的發(fā)展CHB可逐漸進展成為肝纖維化、肝硬化，甚至肝細胞癌，嚴重威脅患者的健康。據統(tǒng)計，全球約有2.57億HBV感染者，每年約有46萬人死于HBV感染相關肝硬化[1]。因此，對于CHB肝纖維化的及時防治具有重要的臨床意義和社會價值。多項研究表明，益氣活血中藥具有治療肝纖維化、逆轉肝纖維化的功效[2-3]。益氣活血方是我們臨床治療CHB肝纖維化的經驗方，前期的基礎研究結果顯示，益氣活血方可抑制大鼠肝星狀細胞活化，減少肝細胞凋亡，延緩肝纖維化的進程[4-5]。為進一步驗證益氣活血方的臨床療效，2019年3月至2020年12月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合益氣活血方治療CHB肝纖維化37例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療33例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為河北省石家莊市中醫(yī)院脾胃科門診(40例)與住院(30例)CHB肝纖維化患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組37例，男17例，女20例；年齡38～65歲，平均(49.54±10.26)歲；CHB病程5～15年，平均(10.49±4.91)年；肝纖維化病程3～10年，平均(5.24±2.06)年。對照組33例，男15例，女18例；年齡35～67歲，平均(51.08±9.05)歲；CHB病程6～17年，平均(11.33±5.26)年；肝纖維化病程2～12年，平均(6.19±3.48)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]及《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南(2019年版)》[6]中CHB肝纖維化的中、西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀、肝郁脾虛。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷及辨證標準；年齡18～75歲；HBV DNA>103IU/mL，血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高>1倍正常值上限，肝纖維化分期[6]S2～S4；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。本研究經過河北省石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染者；患有藥物性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、原發(fā)性肝癌者；病情進展至肝硬化失代償期者；合并嚴重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及精神疾病者；對中藥或成分過敏者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。恩替卡韋分散片(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20100019)0.5 mg，每日1次清晨空腹服；水飛薊賓膠囊(天津天士力制藥股份有限公司，國藥準字H20040299)2粒，每日3次飯后口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用益氣活血方治療。藥物組成：黃芪20 g，丹參20 g，柴胡10 g，茯苓30 g，郁金30 g，白豆蔻12 g，雞內金20 g，麩炒白術10 g。均采用廣東一方制藥有限公司生產的中藥免煎顆粒劑，每日1劑，分早、晚2次溫開水沖服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療24周統(tǒng)計療效。囑患者治療期間清淡飲食，注意保暖，調暢情志，規(guī)律作息，適當運動，禁止飲酒。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀評分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中相關內容擬訂評分標準，包括倦怠乏力、納食減少、脅脹脅痛、脘腹脹滿及面色晦黯，按臨床表現(xiàn)分為無、輕、中、重，分別記0、2、4、6分。

1.4.2 肝臟超聲檢測 比較2組治療前后門靜脈內徑、門靜脈血流速度、脾靜脈內徑及脾臟厚度變化情況，采用荷蘭飛利浦公司生產的iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測。

1.4.3 實驗室檢測

1.4.3.1 肝功能 比較2組治療前后肝功能指標ALT、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)水平變化情況，采用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU5800型全自動生化分析儀檢測。

1.4.3.2 肝纖維化 比較2組治療前后肝纖維化指標透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏連蛋白(LN)及Ⅳ型膠原蛋白(Ⅳ-C)水平變化情況，采用放射免疫法檢測，試劑盒購自深圳新產業(yè)生物醫(yī)學工程有限公司。

1.4.3.3 細胞因子 比較2組治療前后細胞因子血清轉化生長因子β1(TGF-β1)及白細胞介素17(IL-17)水平變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒均購自杭州聯(lián)科生物技術有限公司。

1.4.3.4 HBV轉陰率 比較2組治療后HBV轉陰率情況，采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(Real-time PCR)檢測血清HBV DNA水平，試劑盒購自廈門安普利生物工程有限公司。

1.4.4 不良反應 觀察2組治療期間藥物不良反應發(fā)生情況，如皮疹、白細胞減少、腎功能受損等。

1.5 療效標準 顯效：中醫(yī)癥狀消失，肝功能恢復正常，肝纖維化指標中至少2項恢復正常或者下降≥50%；有效：中醫(yī)癥狀及肝功能顯著改善，肝纖維化指標中至少2項下降≥25%；無效：中醫(yī)癥狀、肝功能及肝纖維化血清學指標無明顯改善[6]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組治療后總有效率91.89%(34/37)，對照組總有效率72.73%(24/33)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀倦怠乏力、納食減少、脅脹脅痛、脘腹脹滿及面色晦黯評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)癥狀各項評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療前后門靜脈內徑、門靜脈血流速度、脾靜脈內徑及脾臟厚度情況比較 與本組治療前比較，2組治療后門靜脈內徑、脾靜脈內徑及脾臟厚度均減小(P<0.05)，門靜脈血流速度增快(P<0.05)，且治療組治療后門靜脈內徑、脾靜脈內徑及脾臟厚度均小于對照組(P<0.05)，門靜脈血流速度快于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后門靜脈內徑、門靜脈血流速度、脾靜脈內徑、脾臟厚度情況比較

2.4 2組治療前后肝功能指標變化比較 與本組治療前比較，2組治療后肝功能指標ALT、AST及TBiL水平均降低(P<0.05)，Alb水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后ALT、AST及TBiL水平均低于對照組(P<0.05)，Alb水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肝功能指標變化比較

2.5 2組治療前后肝纖維化指標變化比較 與本組治療前比較，2組治療后肝纖維化指標HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后肝纖維化指標比較

2.6 2組治療前后細胞因子TGF-β1及IL-17水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后細胞因子TGF-β1及IL-17水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后TGF-β1及IL-17水平均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后細胞因子TGF-β1及IL-17水平變化比較

2.7 2組治療后HBV轉陰率比較 治療組37例，治療后HBV轉陰29例，HBV轉陰率78.38%(29/37)；對照組33例，治療后HBV轉陰23例，HBV轉陰率69.70%(23/33)。2組治療后HBV轉陰率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.8 2組藥物不良反應情況 2組治療期間均未出現(xiàn)藥物不良反應。

3 討論

肝纖維化雖然不是一種獨立的疾病，然而卻是多種慢性肝病進展的重要病理階段，不同病因如酒精、嗜肝病毒感染、藥物與毒物、膽汁淤積等均可導致肝細胞發(fā)生不同程度凋亡、壞死，造成肝細胞炎癥損傷，受損區(qū)域會被肝星狀細胞分泌的細胞外基質(ECM)或纖維組織所包裹，隨著肝細胞損傷的持續(xù)，這一修復過程反復發(fā)生，則纖維組織越積越多，逐漸形成肝纖維化甚至肝硬化[8]。肝纖維化的治則包括積極治療原發(fā)病、抗炎、抑制膠原沉積、促進膠原降解等綜合療法，因此對于CHB肝纖維化，有效地抑制HBV復制、減少肝細胞損傷是延緩肝纖維化進展的基本原則。恩替卡韋是目前治療CHB的一線用藥，其為鳥嘌呤核苷類似物，對HBV多聚酶具有抑制作用，可強效抑制HBV復制，改善肝臟炎性反應，具有耐藥率低、耐受性好的優(yōu)點[9]，但單一用藥的抗纖維化療效并不十分理想。水飛薊賓能夠穩(wěn)定肝細胞膜，保護肝細胞的酶系統(tǒng)，清除肝細胞內的活性氧自由基，從而改善肝功能，提高肝臟的解毒能力[10]。

CHB肝纖維化在中醫(yī)古籍中并無統(tǒng)一的病名，依據其臨床癥狀，可將其歸屬于“積聚”“鼓脹”“黃疸”“脅痛”等范疇，屬虛實夾雜之證，其發(fā)病與肝、脾關系密切。《難經·五十五難》云：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也……故以是別知積聚也。”《素問·平人氣象論》云：“溺黃赤安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”《素問·繆刺論》言：“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息。”清·張璐《張氏醫(yī)通·積聚》又言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”認為積聚的基本病機為邪盛正虛。正氣虧虛，邪蟲侵襲，致肝臟形質受損，肝失疏泄，肝氣郁結，久病入絡，肝絡受損，肝木乘脾，脾失運化，導致氣血運行不暢，氣虛血瘀，肝郁脾虛，凝血蘊里，著而不散，積遂成矣[11]。故治療應以益氣活血為主。我們所用益氣活血方中黃芪健脾補中，益氣固表；丹參活血化瘀，涼血消癰；柴胡疏肝解郁，解表和里；茯苓利水滲濕，健脾寧心；麩炒白術補氣健脾，燥濕和中；郁金活血行氣，兼利膽退黃；白豆蔻、雞內金健脾化濕，顧護中焦脾胃，兼軟堅散結。諸藥合用，攻補兼施，補虛而不滯邪，攻邪而不傷正，共奏益氣扶正、活血化瘀、疏肝健脾之功效。現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪活性成分可通過抗氧化應激、抑制TGF-β信號通路、抑制膠原合成、抑制肝星狀細胞活化的方式來改善并減緩肝纖維化病情進展[12]；茯苓多糖可提高機體免疫力，并有抗炎、抗氧化、抗癌等功效[13]；柴胡有效成分柴胡皂苷d可激活細胞凋亡通路，抑制線粒體能量代謝，從而誘導肝星狀細胞發(fā)生凋亡[14]；郁金可調節(jié)TGF-β1/Smad信號轉導通路，抑制肝星狀細胞活化、增殖，起到抗肝纖維化的作用[15]；白豆蔻可下調TGF-β表達，抑制膠原沉積，有效抗肝纖維化[16]。

門靜脈高壓是肝纖維化、肝硬化的主要表現(xiàn)之一，由于肝功能異常導致匯入門靜脈的血液不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈，導致門靜脈壓力增高，血管擴張，大量門靜脈血通過交通支直接進入體循環(huán)，進而又可發(fā)生充血性脾大[17]。ALT、AST、TBiL及Alb都是臨床最常用的肝功能檢測指標，當肝功能出現(xiàn)異常，肝細胞發(fā)生大量壞死時，可導致肝細胞內的ALT、AST及TBiL大量釋放進血液，水平明顯升高，同時Alb合成減少[18]。HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C又稱為肝纖維化四項檢查，是臨床上最常用的肝纖維化檢測指標，對肝纖維化患者病情的診斷和治療具有重要意義，研究表明血清HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C水平與纖維化程度均呈正相關[19]。TGF-β1被證實在肝細胞的炎癥、纖維化、肝硬化甚至肝癌的進程中發(fā)揮著重要作用，TGF-β1可誘導肝星狀細胞活化，轉化為肌成纖維細胞，并促進其趨化、聚集，向炎癥壞死部位遷移，是肝星狀細胞啟動階段調控能力最強的促進因子，同時參與其持續(xù)激活階段，對肝星狀細胞生物學性狀的改變有著重要的作用[20-22]。IL-17是由輔助性T淋巴細胞17(Th17)分泌的特征性炎癥細胞因子，具有廣泛的細胞靶點，研究發(fā)現(xiàn)IL-17可作用于肝星狀細胞表面的IL-17受體，促進炎癥介質釋放，趨使中性粒細胞聚集，還可增加肝細胞IL-6的分泌，從而刺激Th17細胞的分化，使肝細胞與Th17細胞間形成正反饋通路，促使肝纖維化的發(fā)生[23-25]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀倦怠乏力、納食減少、脅脹脅痛、脘腹脹滿及面色晦黯評分均低于對照組(P<0.05)，門靜脈內徑、脾靜脈內徑及脾臟厚度均小于對照組(P<0.05)，門靜脈血流速度快于對照組(P<0.05)，肝功能指標ALT、AST及TBiL水平均低于對照組(P<0.05)，Alb水平高于對照組(P<0.05)，肝纖維化指標HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均低于對照組(P<0.05)，細胞因子TGF-β1及IL-17水平均低于對照組(P<0.05)。提示益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CHB肝纖維化臨床療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，緩解門靜脈高壓情況，改善肝功能，延緩肝纖維化進程，其作用機制可能與抑制TGF-β1及IL-17表達有關，且無明顯不良反應，安全性高。本研究還顯示，治療組治療后HBV轉陰率雖高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與納入樣本量相對較少、觀察療程相對較短有關。益氣活血方是否具有加強抗病毒效力的作用有待將來進一步深入研究。