退藥制度對住院藥房退藥情況改進效果的分析與探討

袁婷，江躍，錢燦，宿懷予

(德陽市人民醫院，四川 德陽 618000)

住院病區退藥問題是公立醫療機構藥事管理的難題。根據《醫療機構藥事管理規定》，為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換[1]。但是在醫院具體工作中退藥情況經常發生，常常導致人力資源的浪費，因藥品轉運條件不規范而造成安全隱患。為此，我院實行了嚴厲的退藥制度，雖取得了一定效果，但仍存在需要優化之處。報告如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源

我院住院病區退藥數據資料來源于醫院信息系統(HIS)，包含2018年12月—2019年2月以及2019年12月—2020年2月兩個時間段的退藥數據。根據數據分析退藥科室、退藥原因、退藥次數情況，探討退藥制度建立的有效性。

1.2 退藥管理制度

針對住院病區退藥情況的頻繁發生，醫院建立了《退藥管理制度》：明確了禁止退藥的情況；退藥需填寫住院藥房申請單；要求藥學人員對退回的藥品進行質量驗收檢查并做好登記，住院藥房定期對退藥情況進行總結和分析，促進合理用藥；將違規退藥納入績效考核。

1.2.1 明確無法退藥的情況

無原始相應收費票據或者收費票據不完整的藥品；非密封包裝的外用藥品、吸入劑、本院分裝的藥品，包裝有特殊要求的藥品等；藥品包裝拆毀、破損，有污；藥品已經變色、變質；藥品包裝上書寫床號、患者姓名等；藥品生產廠家、生產批號與藥房現有庫存藥品不一致；藥品有特殊保存要求(冷藏、陰涼處等低溫保存的藥品、避光藥品等)；特殊藥品，包括麻醉藥品，第一、第二類精神藥品，毒性藥品和易制毒藥品；擺放的單劑量口服藥品、分裝藥品；一般情況下發出的藥品超過3 d不予退藥。

1.2.2 住院藥房退藥申請程序

同一醫師的第一次退藥，由管床醫師簽字并到住院藥房辦理；第二次退藥，由其上級醫師簽字并到住院藥房辦理；第三次退藥，由科室主任簽字并到住院藥房辦理。住院退藥申請單包括藥品名稱、退藥原因、退藥科室、申請醫師簽字、醫療組長簽字(第二次退藥)、科室主任簽字(第三次退藥)，填寫不完全的不予退藥。

1.3 觀察指標

改善率=(上年度同月退藥次數-該年度同月退藥次數)/上年度同月退藥次數×100%。

退藥次數占比=退藥次數/總退藥次數×100%。

2 結 果

2.1 整改前后退藥次數比較情況

12月份退藥次數同比減少3 862 次，改善率為45.94%(3 862/8 407)；1月份同比減少2 706 次，改善率為32.31%(2 706/8 375)；2月份同比減少1 813次，改善率為28.09%(1 813/6 454)。此外，整改后12月份—2月份的總退藥次數比整改前下降了8 381次。經過整改以及獎懲措施的建立，減少了退藥次數，證實了改進措施的有效性(見圖1)。

圖1 整改前后退藥次數同比示意圖

2.2 整改前后改善率排前十名科室的情況

實施退藥制度后，各科室退藥次數有了一定的下降。退藥次數下降最突出的為胃腸外科，其次為腫瘤科、肝膽胰外科。胃腸外科的改善率最佳(77.66%)，退藥次數由291 次減少為65 次(見表1、圖2)。

圖2 實施退藥干預前后平均退藥次數及改善率

表1 改善率排前十名的臨床科室

2.3 退藥制度執行前后涉及退藥品種的數量變化

醫生每次退藥行為可能對應單一藥品品種或多個品種。如胃腸外科退一個住院患者的藥品，可能只包含一種藥品，也可能包含三種藥品。整改后，排前十名的退藥數由38 618 次下降為25 977 次，品種數由419 種下降為399 種。整改前后排前十名退藥品種的具體情況見表2。

表2 整改前后排名前十的退藥品種情況

2.4 退藥制度執行前后退藥原因數量變化情況

退藥制度執行前后住院患者涉及退藥行為排前十名的原因見表3。通過退藥制度的建立，排前十名的退藥原因總數由42 219 次減少為26 292 次，排名情況無明顯變化。患者出院退藥的占比最大，其次為轉科、拒絕用藥等。

表3 住院患者排前十名退藥原因數量變化情況 單位：次(%)

3 討 論

3.1 退藥科室

通過建立退藥制度，臨床科室的退藥情況得到一定的改善，退藥次數下降排前三名的科室為胃腸外科、腫瘤科、肝膽胰外科。此外，消化內科、內分泌及老年病科的改善率均在50%以上。從科室改善率來看，整改措施的實施產生了一定的效果，減少了退藥次數，但部分科室改善情況不佳，與整改措施的執行力度以及患者主動要求出院、轉科、拒絕用藥等客觀因素有關。呼吸與危重癥醫學科老年患者居多，老年患者多合并其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，所涉及的藥品種類較多；老年患者藥物代謝能力降低，容易造成藥物蓄積，引起藥物不良反應；老年患者病情變化較快，退藥次數最多且改善情況欠佳，考慮與患者的特殊性相關。

3.2 退藥品種

退藥品種排前五名的分別為電解質和溶媒與脫水藥、呼吸系統藥物、抗菌藥物、心血管藥物、消化系統藥物，其中占比在10%以上的為電解質和溶媒與脫水藥、呼吸系統藥物、抗菌藥物。電解質和溶媒與脫水藥在院內使用范圍廣。其中，溶媒與藥品存在配伍禁忌是導致退藥的一個原因，例如多烯磷脂酰膽堿僅能使用5%葡萄糖注射液進行配伍，若醫生誤開成0.9%氯化鈉注射液，則會導致退藥發生。除此之外，溶媒的規格較多，如0.9%氯化鈉有50 mL，100 mL，250 mL，500mL四種規格，醫囑所涉及溶媒規格和藥品實際溶解需求不匹配也是導致退藥的原因之一。抗菌藥物的應用涉及臨床的各個科室，抗感染治療方案應根據患者病情變化進行動態調整。因治療方案調整后未及時停藥、抗感染治療療程已足但未及時停藥而增加退藥次數[2]。呼吸系統藥物與心血管藥物多為長期用藥，醫生開具醫囑為長期醫囑，因患者出院、轉科、病情變化未及時停醫囑，導致退藥次數較多。

3.3 退藥原因

退藥的原因較多，其中出院帶藥的占比最大(改善前為87.68%，改善后為84.89%)，其次為轉科、拒絕用藥等。解決出院退藥的問題，可以很大程度降低退藥次數。醫生開具醫囑時，對于按療程使用的藥品以長期醫囑開具，當患者出現病情變化，醫生將以臨時醫囑的方式開具藥品。住院藥房藥師每日16：00通過HIS系統對次日的長期醫囑進行審核調配發藥，若次日患者出院未及時停止醫囑，則會造成退藥情況的發生。患者出院的情況分為以下兩種：病情好轉出院、患者主動要求出院[3]。病情好轉出院導致退藥是由于科室醫生未及時停止醫囑，患者主動要求出院導致退藥是無法避免的。除轉科、患者拒絕用藥、治療方案調整等客觀因素外，醫生開錯處方屬于常見的退藥原因，部分醫生對一品多規藥品、是否在醫保報銷范圍藥品等信息不熟悉，導致退藥次數的增加[4]。

3.4 改進措施

通過建立退藥制度，退藥情況有了一定的改善，但是仍然存在不足，后期可從以下幾個方面改進。第一，針對退藥次數較多及退藥情況改善不佳的科室(如呼吸與危重癥醫學科、重癥醫學科)進行重點監督，由住院藥師對其退藥次數較多的品種進行整理分析，醫務部制訂相應的績效考核方式，設置藥品品種允許退藥次數的范圍，超過上限的進行績效考核[5]。第二，加強醫囑的前置審核。通過系統和藥師進行醫囑用藥合理性審核，存在不合理用藥的情況拒絕發藥，并及時與醫師溝通，做好事前干預。同時，周期性分析不合理用藥的原因，聯合醫務部針對問題較多的臨床科室進行重點考核。臨床藥師要加強與臨床科室的溝通，以退藥次數較多的品種(如電解質和溶媒與脫水藥、呼吸系統藥物、抗菌藥物)為主題開展專題培訓，定期宣讀國家及醫院的相關合理用藥規章制度，加強合理用藥的宣教工作[5-6]。第三，醫生應加強對院內藥品的熟悉程度，特別是一品多規、看似聽似的藥品，加強對醫保藥品的了解；自費藥品應提前與患者溝通，避免退藥情況的發生[7]；同時密切關注患者的過敏史和用藥情況，為患者開具療效顯著、不良反應小的藥物進行個體化合理用藥。

綜上所述，減少退藥的發生需要醫務部、臨床科室、藥劑科等多部門的合作。藥劑科制訂退藥制度，醫務部制訂獎懲措施，采用行政手段來加強對退藥的管理。住院醫生需嚴格執行退藥制度，熟練掌握醫院一品多規的藥品，根據患者病情變化及時停醫囑。藥師做好醫囑前置審核，對不合理的處方不執行發藥，對退回的藥品進行仔細核對(如藥品性狀、包裝、存儲條件等)，保障藥品的質量及患者安全用藥。