老年住院心力衰竭患者營養風險篩查及營養支持現狀調查

孟捷

(山西省心血管病醫院，山西 太原 030000)

心力衰竭(以下簡稱心衰)是多種心血管疾病的終末期表現及主要死因[1-2]。隨著人口老齡化進程的加速，老年心衰患者發病率逐年上升，高住院率及高醫療費給家庭、社會造成了沉重的負擔。由于疾病本身長年耗能，體循環肺循環不良，患者胃腸道淤血，食欲差，導致營養不良和貧血等問題的出現，影響患者生活質量。有研究顯示營養不良是心衰的獨立危險因素，也是發展為惡液質的關鍵環節[3-5]。但在臨床治療中，營養治療往往被忽略。早期對老年住院心衰患者進行營養風險篩查，評估其營養狀態，采用合理的營養支持干預，將成為心衰治療的又一重要研究方向。本研究采用營養風險篩查表(NRS2002)調查我院老年心衰患者營養風險的發生率以及營養支持的臨床實際使用情況，為下一步進行營養支持的合理科學應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年6月收治住院的老年心衰患者162 例，其中男85 例，女77 例，年齡(75.48±9.20) 歲。納入標準：住院時間≥7 d；入院患者心力衰竭的診斷均符合2014年中華醫學會心血管分會推薦的診斷標準[3]。排除標準：急性心肌梗死、急性心力衰竭者；心肌炎、心肌病、瓣膜性心臟病及先天性心臟病；合并消化道出血、結核病、肝硬化、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等，或合并呼吸衰竭、腎衰竭、肝衰竭等，或合并內分泌疾病者；認知障礙、精神疾病者。本研究經本院倫理委員會審核批準，入院患者本人或委托家屬簽署知情同意書。

1.2 營養風險篩查

根據NRS2002內容，全部患者入院24 h內完成調查。詢問患者近3 個月來有無飲食變化和體質量變化情況，測量身高、體質量，計算體質量指數(BMI)；于入院第2天清晨，空腹抽血化驗血清白蛋白(ALB)。總評分由疾病嚴重程度、營養狀態受損、年齡三項評分相加。根據篩查評分結果將患者分為有營養風險組和無營養風險組，評分≥3 分判定為患者有營養風險，需要營養支持；評分<3分判定為無營養風險，需一周后進行復篩[4]。

1.3 營養支持使用情況

詳細記錄患者住院期間營養支持的具體方式、使用起止時間、具體制劑。營養支持判定方法：腸外營養經靜脈(中心靜脈或外周靜脈)輸入葡萄糖、脂肪酸、氨基酸、維生素、微量元素等；腸內營養經口服或管飼給予腸內營養制劑。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 NRS2002適用性

納入研究的162 例患者中，152 例完成調查問卷，適用于NRS2002，適用率為93.8%(152/162)。其中10 例因明顯腹腔積液、胸腔積液、水腫、無法站立而不能獲得BMI的患者，不能完全適用NRS2002。

2.2 營養風險篩查結果

NRS2002評分≥3分者112 例，營養風險發生率為69.1%(112/162)；NRS2002評分<3 分50 例，無營養風險。

2.3 有營養風險患者營養支持使用情況

在112 例有營養風險的患者中，76 例使用了營養支持，營養支持率為67.9%(76/112)。在營養支持方式的選擇方面，36 例以腸外營養支持為主，占47.4%(36/76)，30 例行腸內營養支持，占39.5%，10 例同時行腸內腸外支持，占13.2%。無營養風險患者中有30 例使用了營養支持，營養支持率為60.0%(30/50)，腸內營養支持者14 例，腸外營養支持16 例，無同時行腸內與腸外營養支持者。有營養風險組與無營養風險組的營養支持率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。此外發現，在營養支持中使用率最高的是腸內營養乳劑TP-HE和TPF-D，臨床醫師并未根據患者胃腸功能耐受情況、貧血、老年性肌少癥、營養不良做出個性化的營養支持。

2.4 有營養風險患者開始使用營養支持的時間

有營養風險使用營養支持的患者中，39.5%(30/76)的患者入院后兩天內開始使用營養支持，50%(38/76)的患者入院后第三天到一周內使用，10%(8/76)的患者入院一周后才開始使用營養支持。

3 討 論

美國心衰研究組織指出，對于營養不良或伴有惡液質的患者，蛋白質推薦攝入1.1 g·kg-1·d-1[5]，而心衰患者食欲差，吸收不良，單憑腸內營養難以提供每日的需求量。而腸外營養普遍會增加心搏出量，增加心臟負擔，一定程度影響血流動力學，加重機體及心肌細胞代謝負擔。關于腸外營養還是腸內營養如何選擇，歐洲腸外腸內營養學會指南中這樣指出，心源性惡液質患者應該首選腸內營養，進展期的心衰患者可以考慮腸外營養，應該注意的是避免循環負荷過大導致心衰惡化。此外，老年心衰患者常常合并高血糖、肌少癥、貧血、腎損傷、衰弱綜合征等一系列營養相關問題，對于合并老年性肌少癥者，中國營養學會推薦添加亮氨酸等必需氨基酸、深海魚油、海產品等富含n-3多不飽和脂肪酸、維生素D、抗氧化營養素(維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等)[6]。對于合并老年衰弱綜合征患者，推薦補充亮氨酸等必需氨基酸和維生素D[7]。

最后建議在今后的心衰治療中，組合一支將臨床營養師納入臨床治療的團隊，將營養相關的專業問題交給專業的營養師來管理，進行營養篩查、評估、診斷、干預，實行規范化標準化的營養管理流程。作為營養師還應向有營養不良危險的老年患者提供個性化的營養咨詢和宣教，提高其對營養知識的認知。