醫療機構應對疾病診斷相關分組付費的現實困境與應對策略
——以G醫院為例▲

范樂勇

(桂林醫學院附屬醫院醫保管理科，廣西桂林市 541001，電子郵箱:fanleyong@126.com)

【提要】 疾病診斷相關分組(DRG)付費對醫療機構財務的持續性產生顯著影響，建立健全的DRG上傳數據管控機制和主要病組(病種)醫療成本管控機制是降低醫保超支拒付風險的兩個主要應對策略。本文以G醫院為例，在分析DRG付費政策對醫療機構的影響的基礎上，介紹G醫院建立DRG上傳數據管控機制和主要病組醫療成本管控機制的辦法，對實施DRG付費初期醫療機構所面臨的現實困境和存在的不足進行論述，進而提出醫療機構應對DRG付費的策略。

按疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups,DRG)付費是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫、保、患三方共贏的重要手段[1]。為貫徹落實國家深化基本醫療保險支付方式改革的精神，廣西在經過數年的探索和試點后，自2020年12月起全區三級定點醫療機構開始按DRG實際付費[2]。DRG付費通過“打包”付費體系將醫保基金超支風險從醫保部門轉移到醫療機構，醫療機構的財務持續性將面臨極大的挑戰[3]。為有效規避醫保超支拒付風險和尋求合理的經濟利益，醫療機構應優化數據質量，提升診療效率，管控醫療成本，拓展服務能力[4-6]。本文以G醫院為例，梳理廣西DRG付費政策和實際實施DRG付費初期醫療機構的應對現狀，剖析醫療機構面臨的困境和存在不足，并提出應對策略。

1 廣西DRG付費政策及其對醫療機構的影響

廣西作為全國兩個全域推行DRG付費的省份之一，2020年11月印發了《廣西基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法》[2]，要求全區三級醫療機構自2020年12月起正式實施DRG付費。截至目前，廣西醫保局已印發廣西基本醫療保險DRG權重方案，各統籌地區也已公布DRG付費實施細則，并按照DRG付費業務經辦規程完成了2020年12月至2021年3月的DRG數據上傳、反饋調整等工作。廣西DRG付費政策主要內容及其對醫療機構的影響主要有以下三點：一是實施DRG付費為主，病種、床日、日間、項目等相結合的多元復合式醫保支付方式。多元復合式醫保支付的方式能在一定程度上減輕醫療機構收治疑難重癥病例和發展醫療新技術可能面臨的虧損，但進一步規范收治和轉診行為、提高診療效率、強化醫療成本管控仍然是醫療機構面臨的主要難題。二是施行區域總額預算管理與DRG點數相結合的管理辦法。所有DRG入組病例，以及其他按病種、床日、日間等非點數法付費病例均納入DRG點數管理，各統籌地區對住院基金實行區域總額預算管理，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標。對于醫療機構而言，區域內醫療機構之間將形成博弈關系，“搶工分”的競爭將更加激烈，須大力提升運營效率，通過提供醫療成本相對較低的醫療服務獲取更多的醫保基金[7]。三是強化監管。通過協議管理、智能審核、監測重點監控指標、引入第三方監管服務等方式，對可能出現的低標準住院、分解住院、推諉重癥患者、減少必要醫療服務、向門診或院外轉嫁醫療費用、高套點數等非預期經濟行為實施監管[2-3]。醫療機構須進一步完善內部管理及配套措施，強化對上述非預期經濟行為的管控。

2 醫療機構應對DRG付費的現狀

廣西實施DRG付費初期，與《醫療保障基金結算清單填寫規范》[8]有關要求相比，各醫療機構的數據質量仍存在不同程度缺陷，主要體現在主要診斷、主要手術選擇錯誤，以及其他診斷、其他手術操作漏填或錯填，其結果是導致病例入錯組，醫療機構或因“低編”面臨經濟損失，或者因“高編”面臨醫保拒付風險。另外，受多方面因素影響，醫療費用中存在“水分”仍是不爭的事實。與各DRG權重(點數)及其實際付費標準比較，規模相對較大的三級醫療機構或次均住院費用排名靠前的三級醫療機構將面臨較大的醫保超支拒付風險。因此，提升DRG入組準確率和管控主要病組(病種)的醫療成本應成為醫療機構應對DRG付費、有效規避醫保超支拒付風險的兩個主要切入點。G醫院在這兩方面進行了積極的探索。

2.1 DRG上傳數據管控機制 為提升DRG入組準確率，G醫院逐步完善了DRG上傳數據閉環式管理流程(見圖1)。首先，優化業務流程，包括入院登記部門錄入患者基本信息，臨床科室書寫病歷、填寫病案首頁，病案科編碼、映射，醫保科提取、上傳數據等。其次，在管理流程上重點強化了對3個環節的管控：一是臨床科室環節，G醫院對醫院管理信息系統電子病歷中的有創操作記錄、出院記錄、死亡記錄、24 h入出院記錄等模板進行優化，確保這些記錄能夠被完整地提取并上傳；醫保科與病案科聯合研究國家醫療保障-DRG分組方案和病例分組結果，對臨床科室逐一開展病案首頁填寫培訓，幫助臨床科室提升主診斷、主手術填寫的規范性和準確率。二是病案科環節，引進第三方服務對病案首頁填寫進行智能審核，提高病案首頁填寫完整率和準確率；重視編碼員隊伍建設和業務能力提升，截至目前，G醫院獲得國家級編碼證的人員已達到10人。三是多部門數據核對與校正環節。病案科、醫保科、醫務部等部門聯合開展病例分組結果核對、入組錯誤病例診斷和/或手術校正、特病單議申請、低倍率病例收治合理性分析管控等工作。

圖1 G醫院DRG上傳數據質量管控流程

2.2 主要病組(病種)醫療成本管控機制 DRG付費體系下，管控醫療成本的目的是以相對較低的醫療資源消耗提供更加優質的醫療服務，確保各主要病組(病種)保持收支平衡或者有一定程度的結余。在醫療機構內部運行機制尚未得到根本性轉變的情況下，從全院、科室、診療組、病組、病種等多個維度對醫療費用發生情況進行評價，并將評價結果作為對收治、轉診、收費、運營、病案等進行干預的依據，是實施DRG付費初期推動醫療成本控制內生動力機制不斷完善并發揮成效的主要路徑之一。G醫院以三級公立醫院績效考核指標為指引，在嚴格落實綜合目標管理考核制度的基礎上，積極探索基于醫保超支考核的多部門分工協作機制：醫保科向有關職能部門(醫務、藥學、設備、財務、病案等)提供醫保超支考核數據；職能部門從收治、轉診、收費、運營、病案等角度對數據進行分析，共同商議醫療成本管控辦法，并形成改進意見；定期通報臨床科室整改情況和職能部門落實情況。此外，為提升運營效率，近年來G醫院出臺了多項改革措施：大力推行預住院和日間治療、微創技術、主診醫師負責制、床位調配、手機全流程診療等措施以提升運行效率；積極探索處方前置審核、臨床藥師隊伍深入臨床、輔助用藥和醫用耗材排名考核等途徑，以降低醫療資源消耗；擴大緊密型醫聯體覆蓋范圍，將部分可能出現虧損的常見病和多發病患者下轉至醫聯體成員單位。見圖2。

3 醫療機構面臨的現實困境與存在的不足

3.1 現實困境

3.1.1 分級診療受區域醫療資源配置限制：根據三明市、柳州市等的實踐經驗，DRG付費有助于分級診療體系的建立[9-10]。在實施DRG付費初期，區域總額預算管理與DRG點數相結合所帶來的直接結果是點值(費率)呈下降趨勢，醫療機構收治相同疾病所獲得的實際醫療收入較未實施DRG付費前下降，三級醫療機構收治某些疾病將面臨虧損，部分患者將從三級醫療機構流向二級及以下醫療機構。但是G醫院所在地市區有10家三級醫療機構，而二級醫療機構僅有4家，其中3家為專科醫院，1家為民營醫院。可見，G醫院所在地市區的分級診療將在很大程度上受限于當前不合理的“倒金字塔”式的醫療資源配置。此外，G醫院作為所在地規模最大的綜合型三甲醫院，目前也僅與市區兩家社區衛生服務中心建立了緊密型醫聯體，糖尿病、高血壓、上呼吸道感染等基礎病組病例和急性期關鍵治療后康復病例的下轉，仍面臨基層醫療機構承接能力有限、患者要求就近就醫、涉嫌分解住院等諸多問題。

3.1.2 DRG付費政策諸多細則仍未明確：截至目前，廣西DRG付費政策體系已經基本構建完成，但多地在實際開展過程中仍面臨部分政策尚未明確的局面，導致DRG實際付費結果一再推遲。一是按病種、床日、日間、項目等付費的方式是DRG付費的有益補充，但在醫保雙方談判協商過程中，這些支付方式的重要性尚未得到醫保部門的足夠重視，按病種、床日、日間、項目等付費方式的準入標準、支付標準、結算流程等尚未正式公布。二是廣西DRG權重方案、差異系數是基于全區2016～2018年的歷史數據測算得到的，2021年也將據此進行實際付費，但受歷史病案數據質量缺陷的影響，部分DRG的支付標準與醫療資源消耗差距過大，導致部分臨床科室有抵觸情緒。三是盡管各統籌地已經發布DRG付費實施細則，但在實際付費過程中，仍有部分補償結算辦法不明確，例如國家談判藥品如何補償結算、高值醫用耗材是否限價等。

3.1.3 控費與患者就醫需求存在矛盾：為滿足廣大患者的就醫需求，日間手術、日間放化療、微創手術、體外膜肺氧合機治療、PET-CT檢查、機器人手術等新型醫療服務模式或新技術得到了越來越廣泛的應用。但是實施DRG付費后，提供精準、高效的醫療服務也往往意味著醫療機構需承擔一定幅度的虧損，例如使用分子靶向藥物、使用高值耗材進行雙側或多部位手術、同一次住院進行多部位手術、微創手術替代傳統開放手術等。

3.2 存在不足 基于上述DRG付費政策所帶來的影響及醫療機構面臨的困境，醫療機構在應對DRG付費上仍存在諸多不足。主要體現在以下4個方面。

3.2.1 兩個關鍵基礎工作尚未完成：一是在臨床診療數據規范化管理上，醫學名稱、疾病分類編碼、手術操作編碼、病案首頁“四統一”工作尚未完成，各信息系統的數據源尚未統一，制約了數據質量的提升。二是在病種成本管理上，各主要病組(病種)的醫療成本測算工作尚未完成，醫療成本管控及收支、病種結構調整等工作的開展缺乏足夠的數據支撐。

3.2.2 績效激勵機制尚未得到根本性轉變：近年來，各醫療機構在提升運營效率上進行了積極探索，各主要病種的時間消耗指數、費用消耗指數均有不同程度的下降。但是在醫療機構追求規模收入增長的績效激勵機制尚未得到根本轉變之前，借助臨床路徑及其他管控措施規范診療行為、降低醫療成本，仍缺乏堅實的基礎，醫院財務狀況也很難明顯的改善。

3.2.3 基于醫保超支考核的多部門聯動工作機制尚不健全：住院費用的影響因素是多方面的，包括病案首頁填寫有誤導致病例入組錯誤、診療行為不規范或收費不合規導致醫療費用虛增、并發癥導致醫療資源消耗增加等，這些問題分別歸口病案、醫務、財務、醫保等部門管理。在實施DRG付費初期，醫療機構內部的問題共商、信息共享、機制共建尚未形成常態化，多學科協作診治管理在數據質量和醫療成本管控中的作用尚未得到充分發揮。

4 醫療機構應對DRG付費的策略

4.1 加強與其他利益相關方的溝通 在DRG付費體系下醫療機構應對DRG付費，既需要政府部門對區域醫療資源做出更加科學的規劃和配置，醫保部門進一步明確DRG付費有關實施細則，患者應理性就醫，也需要醫療機構重視與這些利益相關方的溝通，及時反映DRG付費過程中遇到的困難和問題，并提出科學、合理的建議。

4.2 做好兩個關鍵基礎工作 爭取醫療機構負責人的支持，制定時間進度表，分別由醫務部與財務科牽頭推進醫學名稱、疾病分類編碼、手術操作編碼、病案首頁的“四統一”，以及病種成本的核算工作，為提升數據質量和管控醫療成本筑牢基礎。

4.3 實施績效改革 “十四五”期間，醫療機構應以公立醫院高質量發展指導意見，以三級公立醫院績效考核為指引，建立以崗位工作量為基礎，兼顧安全、能力、效率、效益、學科發展的綜合績效考核與分配體系，引導技術創新、管理革新、服務更新，實現高質量發展。

4.4 積極探索醫聯體建設 通過城市緊密型醫聯體、城鄉跨區醫療聯合、專科聯盟等形式進一步擴大和規范與周邊二級及以下醫療機構的分工協作，同時積極爭取財政、醫保、物價等政策支持，探索建立多方共贏的分級診療新模式。