CBL和PBL雙軌式教學法在湘潭地區輪轉住院醫師培養中的應用及效果

李果，成建釗

湘潭市中心醫院腎病風濕內科，湖南湘潭 411100

輪轉住院醫師是臨床一線初級醫生，在上級醫師監督與指導下開展基本醫療工作，住院醫師的培養歷來都受到重視，如何在有效的教學時間內高質量完成教學任務，已成為教師深入思考的問題[1-2]。傳統教學法多以教師為主體，側重理論講解，忽視輪轉住院醫師學習效率，難以提升創新及思維能力，喪失主觀積極性，教學效果并不理想。隨著醫學的不斷進步，近年來，CBL教學及PBL教學不斷應用到輪轉住院醫師培養中[3]，并得到逐步認可。CBL教學與PBL教學相結合的教學理念逐步被大多數醫院接受并采納。該院2020年也開始探索采用CBL和PBL雙軌式教學法對輪轉住院醫師培養，該研究選擇2020年5月—2021年5月該院培養中的120名輪轉住院醫師作為研究對象，探討以案例為導向的教學法（CBL）和以問題為導向的教學法（PBL）雙軌式教學法在湘潭地區輪轉住院醫師培養中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院培養中的輪轉住院醫師作為研究對象，隨機分為雙軌組（n=60）及傳統組（n=60）。雙軌組：男48名、女12名；年齡24～29歲，平均（26.1±1.0）歲；研究生40名，本科生20名。傳統組：男50名、女10名；年齡25～30歲，平均（25.5±1.2）歲；研究生44名，本科生16名。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：輪轉8周的住院醫師；已完成臨床醫學、基礎醫學理論學習者；具有一年以上輪轉經驗者。排除標準：中途退出者及心理異常者。所選研究對象均自愿參與該研究，并配合調查數據。

1.2 方法

傳統組（傳統教學法）：根據各科室收治患者情況及常見疾病癥狀與體征、發病機制、治療及預后等制訂出完善的培訓計劃，詳細講解教學內容同時將各科室最新進展進行穿插，次日教師總結并完成回顧，依次開展新的教學內容。

雙軌組（CBL和PBL雙軌式教學法）：選擇近期典型性病例，整理相關數據與病例資料以備課堂所需，帶教教師詳細講解病例的鑒別診斷、治療原則和診斷依據，然后結合病例提出問題，再由輪轉住院醫師進行討論并查閱相關資料與文獻，次日上課時分組討論并解決相關問題，帶教教師可在討論過程中進行補充，輪轉住院醫師回顧理論知識，結合病例時間情況查閱資料并討論，不斷重復，由帶教教師匯總后逐一回答結果，期間鼓勵輪轉住院醫師提出問題，給出自己的見解相互提問并加以討論；待討論確診后由帶教教師帶領輪轉住院醫生在病房內評定研究結果，歸納總結并指導其不足，促使其靈活運用理論去分析與解決臨床問題，掌握方法與技巧。

1.3 觀察指標

教學活動結束后采用答卷考試與調查問卷方式對輪轉住院醫師的考核成績、帶教質量和教學法評價等指標進行觀察，考核成績（單項滿分100分）包括輪轉住院醫師在結束學習后統計的病案質量、病史采集、專業理論、操作技能。帶教質量（單項滿分25分）：參照《帶教教師質量評價表》[4]統計其帶教內容、教學方法、帶教態度、教學效果。教學法評價：參照DREEM問卷統計其環境知覺、教師知覺、社交自我知覺、學習知覺、學術自我知覺。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫師考核成績比較

雙軌組病案質量、病史采集、專業理論、操作技能成績均高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院醫師考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組住院醫師考核成績對比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統組（n=60）t值P值病案質量91.67±1.97 85.75±0.97 14.677＜0.001病史采集95.22±1.38 88.58±1.75 16.217＜0.001專業理論 操作技能92.86±1.45 86.70±1.67 15.159＜0.001 93.68±0.87 84.89±1.48 27.822＜0.001

2.2 兩組住院醫師帶教質量比較

雙軌組帶教內容、教學方法、帶教態度、教學效果評分均高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院醫師帶教質量對比[（±s），分]

表2 兩組住院醫師帶教質量對比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統組（n=60）t值P值帶教內容23.55±1.31 21.48±2.23 4.350＜0.001教學方法23.48±1.15 21.16±2.35 4.821＜0.001帶教態度 教學效果23.22±1.35 21.66±2.11 3.381＜0.001 22.36±1.53 20.87±1.41 3.885＜0.001

2.3 兩組住院醫師教學法評價比較

雙軌組DREEM評分中環境知覺、教師知覺、社交自我知覺、學習知覺、學術自我知覺評分高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院醫師DREEM評分對比[（±s），分]

表3 兩組住院醫師DREEM評分對比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統組（n=60）t值P值環境知覺35.52±6.67 32.36±4.12 2.199 0.032教師知覺社交自我知覺34.82±4.85 31.87±4.72 2.372 0.021 18.75±3.97 16.00±3.88 2.706 0.008學習知覺 學術自我知覺36.41±6.25 32.80±6.16 2.249 0.028 21.54±4.48 17.87±4.66 3.100 0.003

3 討論

住院醫師業務能力的高低直接影響患者對醫院的評價，住院醫師是醫院未來的生力軍，也是醫院核心競爭力，因此對輪轉住院醫師培養需要更加科學、系統與規范。輪轉住院醫師的培養難點在于使其具備一定的專業、科研和教學能力，具備應急處置、人際溝通及團隊合作能力，具備良好的心理素質及職業素養[5]，顯然傳統的教學手段很難達到這一標準，需要轉變思路需求更加科學、系統的帶教方法。

有關報道指出，與傳統教學相比，CBL和PBL雙軌式教學法教學效果顯著，可提高輪轉住院醫師的專業水平[6]，CBL基于案例學習法自從引進醫院后在醫學教育中取得了顯著的教學效果，核心是以病例為基礎的教學方法，在我國住院醫師規范化培訓中已得到印證，并逐步推廣。但CBL教學方法的實施經驗仍然比較欠缺，如何將CBL教學方法更加深入推廣變得緊迫。住院醫師在臨床教學中局限于特定地點的課堂，這種教學存在地域的局限弊端。我國臨床醫師的質量及教學水平差異明顯，住院醫師獲取相關優質教育資源存在不平衡現象。先進的教學理念及優質的教學資源，因地域障礙的原因，很難快速普及到基層醫院。在該次研究中，雙規組在考核成績、帶教質量和教學法評價方面均優于傳統組（P＜0.05），提示在輪轉住院醫師培養中應用CBL和PBL雙軌式教學法教學評分結果可顯著提升。CBL教學法是以案例為基礎的針對性教學，輪轉住院醫師通過合理運用理論知識并結合實際案例，針對不同的問題提出不同的解決方法，提升輪轉住院醫師的業務能力，把所學到的理論知識靈活運用于遇到的不同問題中，培養其整合、深度學習及持續終身學習的能力[7-9]。PBL教學法是以病例為先導,以問題為基礎的針對性教學，該教學手段教學活動的主體為輪轉住院醫師，帶教教師為主導者，以病例為先導開展探索式、開放式學習氛圍，著重培養輪轉住院醫師發現問題，解決問題的能力，提高思維創造性及靈敏性，增強輪轉住院醫師綜合分析和臨床實踐能力，提升綜合素養[10-12]。將CBL教學法與PBL教學法聯合運用到輪轉住院醫師培養中，可以調動輪轉住院醫師的積極性及主觀能動性，主動去掌握各科室的工作特點、注意事項、患者及家屬情況等，二者協同可明顯提升教學效果[13-15]，并加深與鞏固輪轉住院醫師理論知識，將實際問題不斷拓展并加以解決[16-17]。

綜上所述，在醫學教學中采用CBL教學法與PBL教學法聯合教學，可以將二者優點加以融合，實現1+1大于2的效應，有利于輪轉住院醫師在實際臨床活動中提升自己的業務能力，值得推廣。CBL和PBL雙軌教學聯合應用到輪轉住院醫師培養效果比較顯著，輪轉住院醫師理論知識在CBL和PBL雙軌教學聯合下得到鞏固，臨床實踐能力不斷得到加強，避免職業倦怠產生的同時極大調動輪轉住院醫師的主觀能動性，不斷將自己的理論知識跟病例實際情況靈活運用，達到最佳教學效果。