大同市某醫(yī)院建檔立卡貧困患者住院費用及影響因素分析

朱立強(qiáng)，霍月紅，王迎賓，葉敏

1.中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院質(zhì)量管理科，山西大同 037006；2.大同市第五人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山西大同 037056；3.大同市第五人民醫(yī)院普通外科，山西大同 037056；4.大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦，山西大同 037008

大同市處于山西最北部，轄區(qū)內(nèi)有5個縣曾是國家級貧困縣，農(nóng)村貧困人口中因病返貧、致貧占比較高[1]。為解決建檔立卡貧困戶就醫(yī)問題，山西省自2017年7月起對本省農(nóng)村建檔立卡貧困人口實行了針對性醫(yī)療救助政策，其中最重要的措施是通過醫(yī)療保障幫扶政策使患者在縣、市、省級醫(yī)院住院個人年度自付費用分別不超過1 000元、3 000和6 000元。以往有研究對建檔立卡住院患者醫(yī)療救助資金需求進(jìn)行分析[2-3]，但未進(jìn)一步分析醫(yī)保各類資金具體使用情況，也沒有對建檔立卡貧困戶住院患者的住院費用影響因素進(jìn)行分析。目前大同建檔立卡貧困戶的醫(yī)療保障政策已實施3年，目前尚未見到關(guān)于該地區(qū)建檔立卡貧困戶患者的醫(yī)療保險資金具體使用情況及住院費用影響因素的分析[2-4]。

該研究分析大同市2018年1月—2019年12月在某三級醫(yī)院住院的建檔立卡貧困戶1 088例患者的人口特征、疾病特征、醫(yī)療費用和補(bǔ)償費用等指標(biāo)，分析建檔立卡貧困戶住院患者醫(yī)保基金使用特點和住院費用主要影響因素，為完善健康扶貧政策提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年1月—2019年12月在大同某市級三級醫(yī)院住院的農(nóng)村建檔立卡貧困人口為研究對象。

1.2 觀察指標(biāo)

提取患者年齡、性別、住院天數(shù)、出院診斷、診斷ICD編碼、麻醉方式、手術(shù)情況、病情危重情況、損傷與中毒原因、治療轉(zhuǎn)歸、住院總費用、自付費用、基本醫(yī)療保險支付費用、大病保險支付費用、補(bǔ)充基金支付目錄外費用和醫(yī)保兜底費用等信息。

1.3 統(tǒng)計方法

經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，住院費用為偏態(tài)分布，診斷個數(shù)組間比較應(yīng)用Kruskal-Wallis H檢驗（H近似服從的卡方分布）；其他變量組間住院費用比較采用Mann-Whitney U檢驗。分別應(yīng)用多元逐步線性回歸和隨機(jī)森林分析建檔立卡貧困戶患者住院費用影響因素，以對數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費用作為因變量，住院日、是否手術(shù)、是否危重、診斷個數(shù)、是否外傷、年齡、性別等變量作為自變量建立模型，多元線性回歸變量篩選采用逐步回歸法，函數(shù)采用lm，變量入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。隨機(jī)森林算法的元分類器為分類回歸樹（CART），原理是通過自助法（bootstrap）從原始數(shù)據(jù)集中有放回地隨機(jī)抽取k個樣本生成新的樣本集，建立k個分類回歸樹組成隨機(jī)森林，軟件包采用randomForest，決策樹分支節(jié)點使用變量個數(shù)（mtry）和森林中樹的數(shù)目（ntree）最佳取值通過模型袋外誤差大小和模型穩(wěn)定性確定，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，軟件使用R3.4。各變量賦值見表1。為確保模型穩(wěn)定性，建立住院費用影響因素模型時剔除住院費用＜P2.5和＞P97.5的患者。

表1 建檔立卡貧困戶住院費用影響因素賦值

2 結(jié)果

對建檔立卡貧困戶住院患者的年齡、住院費用和疾病譜進(jìn)行描述性分析。對不同變量分組的住院費用進(jìn)行比較，以住院費用作為因變量，年齡、性別、診斷個數(shù)、是否手術(shù)、是否外傷、是否危重、住院日作為自變量建立住院費用影響因素的線性逐步回歸方程和隨機(jī)森林模型。

2.1 一般情況

2018—2019年大同市下轄區(qū)縣農(nóng)村建檔立卡貧困戶共住院1 088人次，占同期農(nóng)村醫(yī)療保險住院總?cè)舜蔚?5.16%；年齡中位數(shù)為63（54，71）歲。男606人，占55.70%，女482人，占44.30%。住院費用中位數(shù)為10 956（6 498，17 964）元。10 956元，四分位數(shù)間距為11 466。住院費用共計1 861.97萬元，占同期農(nóng)村醫(yī)療保險住院患者總費用的33.29%，其中個人自付費用206.61萬元，基本醫(yī)療保險支付892.63萬元，大病保險支付437.88萬元，目錄外費用補(bǔ)充保險支付44.77萬元，醫(yī)保兜底280.08萬元。患者自付比例為11.10%，醫(yī)保報銷及兜底費用比例為88.79%，其中基本醫(yī)療保險報銷比例為47.94%，其他醫(yī)療保險和兜底報銷比例為40.96%，人均支付金額0.70萬元。

醫(yī)療費用較高的前55名（5.06%）患者醫(yī)療費用共計535.26萬元，占建檔立卡貧困戶患者醫(yī)療總費用的28.75%。人均患病5.5種，862例（79.23%）患有3種以上疾病，患5種以上疾病比例為56.25%。疾病ICD-10分類前3位依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，見表2。住院人次較多的病種為腫瘤和常見的慢性病，前3位是冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦梗死，分別為136例、102例和72例，人次占比分別為12.50%、9.38%和6.62%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者醫(yī)療總費用最高，其次為冠心病、腦出血和腦梗死，分別為155.30、149.66、112.71、103.57萬元，次均醫(yī)療費用分別為15 266、11 005、59 319和14 385元，見表3。

表2 建檔立卡貧困戶住院患者疾病譜構(gòu)成

腫瘤患者和需要1年內(nèi)多次入院的慢性患者，個人年度自付總計不超過3 000元，所以單次住院個人自付費用很低。腦出血是突發(fā)疾病，住院次數(shù)相對較少，故個人自付接近上限3 000元。基本醫(yī)療保險年度支付上限為7萬元，超過后則主要由大病保險和醫(yī)保兜底保障。

2.2 住院費用影響因素

2.2.1 不同變量住院費用比較分類自變量的住院費用比較，除年齡外，其余變量的住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.2.2 多元線性逐步回歸以住院費用的自然對數(shù)作為因變量，年齡、性別、診斷個數(shù)、是否手術(shù)、是否外傷、是否危重、住院日作為自變量建立線性逐步回歸方程，模型假設(shè)檢驗F=210.50，P＜0.05，調(diào)整R2=0.5867。回歸方程：Ln（住院費用）=8.2879-0.1109×性別+0.0041×年齡+0.6648×是否危重+0.0485×診斷個數(shù)+0.3196×是否外傷+0.4977×是否手術(shù)+0.0367×住院日。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)值，對住院費用影響大小依次是住院日、是否手術(shù)、診斷個數(shù)、是否危重、是否外傷、年齡和性別（P＜0.05），見表5。

表5 多元線性逐步回歸結(jié)果

2.2.3 隨機(jī)森林根據(jù)mtry和ntree最佳取值準(zhǔn)則，mtry取3，ntree取500，建立住院費用影響因素的隨機(jī)森林回歸樹模型，住院費用的變量解釋度（var explained）為71.83%，模型均方根誤差分別為0.147 1，說明自變量對住院費用的解釋度較好。影響住院費用因素重要性依次是住院日、是否手術(shù)、危重、診斷個數(shù)、是否外傷、年齡和 性 別，%lncMSE分 別 為173.61、38.74、38.01、31.01、21.18、17.15和4.84。住院費用影響因素重要度排序見圖1。

圖1 隨機(jī)森林模型自變量重要程度

3 討論

大同市農(nóng)村地區(qū)建檔立卡貧困戶住院患者的主要病種為惡性腫瘤、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管疾病，均為山西省確定的重特大疾病和特殊慢性病，住院人次占同期建檔立卡住院總?cè)舜蔚谋壤^50%，說明惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病和心腦血管疾病是影響大同市建檔立卡貧困人口健康的主要疾病，以上疾病一般需要多次住院治療，醫(yī)療費用較高，而貧困人口抵抗疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的能力不足，家庭成員一旦患病會給個人和家庭造成重大影響[5-6]。通過針對建檔立卡貧困戶住院的醫(yī)療幫扶政策，患者在市級醫(yī)院住院個人年度自付費用不超過3 000元，大大減輕了建檔立卡貧困戶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保患者可以得到及時治療。

建檔立卡貧困戶住院患者60歲以上患者占比為61.31%，主要病種為惡性腫瘤和常見的慢性疾病，一般需多次入院治療，對醫(yī)保資金的的需求很大[7-8]，而基本醫(yī)療保險對建檔立卡貧困戶住院患者的報銷比例僅為47.94%，補(bǔ)償比例不高，如果沒有醫(yī)療保險幫扶措施，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，容易發(fā)生因病致貧和返貧，說明僅靠基本醫(yī)療保險對保障力度不足。大同市規(guī)定基本醫(yī)療保險年度報銷上限為7萬元，惡性腫瘤和慢性病患者常需反復(fù)住院，額度用完后，基本醫(yī)療保險不再給予報銷，所以補(bǔ)充醫(yī)療保障措施還是很有必要的。對于建檔立卡貧困戶患者，通過補(bǔ)充的大病保險、目錄外費用報銷和醫(yī)保兜底等醫(yī)療保障措施確保個人年度自付比例控制在10%左右，并且患者醫(yī)療總費用越高，得到大病保險的保障水平越高，從而大幅降低重特大疾病患者的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療費用支出，解決了建檔立卡貧困戶因病致貧、因病返貧的問題。目錄外費用低說明各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中基本選用目錄內(nèi)藥品和材料，政策執(zhí)行效果較好。

隨機(jī)森林是一種基于決策樹的集成學(xué)習(xí)算法，已應(yīng)用在糖尿病患病風(fēng)險預(yù)測和冠心病住院費用影響因素研究中[9-10]。使用隨機(jī)森林方法建立建檔立卡貧困戶患者住院費用的回歸樹模型，對影響因素的重要性進(jìn)行排序，在處理住院費用影響因素這種可能存在多元共線性數(shù)據(jù)時有一定優(yōu)勢，預(yù)測效果優(yōu)于普通多元線性回歸模型，因此選擇隨機(jī)森林分析建檔立卡貧困戶患者住院費用影響因素。

隨機(jī)森林結(jié)果顯示，建檔立卡貧困戶住院費用的影響大小依次住院日、是否手術(shù)、是否危重、診斷個數(shù)、是否外傷、年齡、性別（P＜0.05）。住院時間越長導(dǎo)致住院費用越高，建檔立卡貧困戶住院患者平均住院日為20.7 d，遠(yuǎn)高于同期農(nóng)村基本醫(yī)療保險患者的11 d，可能原因如下：①目前大同市各家醫(yī)院還未實行檢查結(jié)果互認(rèn)，患者在三級醫(yī)院住院后還需進(jìn)行多項檢查，部分檢查項目結(jié)果等待時間較長[11]；②患者建檔立卡患者病種以惡性腫瘤和慢性病為主，病情嚴(yán)重程度高于同期農(nóng)村基本醫(yī)療保險患者；③建檔立卡貧困戶患者在三級醫(yī)院住院個人年度自付費用不超過3 000元，可能誘導(dǎo)部分醫(yī)療需求[12]；④部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平有限，患者不愿向下轉(zhuǎn)診，更希望在三級醫(yī)院完成整個治療，造成三級醫(yī)院承擔(dān)了本來應(yīng)該下級醫(yī)院進(jìn)行的診療工作。建議：①推進(jìn)大同市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)工作，不但可降低等待檢查結(jié)果時間，還可降低患者在三級醫(yī)院的住院費用；②患者病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療；③提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平，配備急需醫(yī)療設(shè)備，加大醫(yī)務(wù)人員對常見慢性病診療的相關(guān)培訓(xùn)。④加強(qiáng)患者向縣區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對診斷和治療方案明確的慢性病，盡量在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療[13]。

在建檔立卡貧困戶住院手術(shù)患者中，61例因在勞動中受傷入院（主要為骨折），部分冠心病患者行介入手術(shù)（PCI）治療，使用了較為昂貴的一次性手術(shù)材料，手術(shù)患者住院費用明顯高于非手術(shù)患者，與有關(guān)研究結(jié)果相一致[14-15]，因此要注意手術(shù)高值材料的合理使用。建議在滿足臨床需要的情況下，盡量選擇質(zhì)量合格價格較低的手術(shù)材料。危重患者一般需多種方法綜合治療，導(dǎo)致住院費用的提高。

綜上所述，研究對大同市建檔立卡貧困戶住院患者特征和住院費用影響因素進(jìn)行分析，對完善相關(guān)醫(yī)療政策，提高醫(yī)保基金的合理使用提供了參考。