基于數據挖掘分析針灸治療中風后抑郁*

陳耀華，楊雪，張林，英策，王碩，梁峰

1.西寧市中醫院，青海 西寧 810001；2.天津中醫藥大學，天津 301617；3.香港浸會大學中醫藥研究院，香港 999077

中風后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后出現的一類器質性精神障礙，臨床以思維緩慢、情感低落、語言動作遲滯為主要表現，發病率占中風人群的20%～60%[1]，不僅影響中風后患者的生活質量，而且影響神經功能的康復[2]，給家庭及社會造成沉重的經濟負擔[3]。中風后5年內抑郁癥的累積發病率為39%～52%，10年內任何時間的綜合發病率為29%[4]。抑郁癥與中風之間可相互影響：一方面中風后因軀體功能障礙等增加了PSD的風險，另一方面抑郁又是再次中風及中風死亡的危險因素。據報道，約有15%的重度抑郁患者因自殺而死亡[5]。目前，臨床上使用的抗抑郁藥抗抑郁譜窄、不良反應較大，長期服用會產生耐藥性[6]。針灸為傳統中醫療法的一種，治療中風及相關后遺癥具有優勢[7-9]。

CiteSpace是美國德雷塞爾大學陳超美博士團隊開發的文獻可視化分析軟件，可以動態圖譜的形式反映某領域的研究導向。本研究聚焦針灸治療PSD的相關文獻，運用數據挖掘技術及CiteSpace可視化分析將現代文獻針灸處方的研究結果進行歸納整理，找出其治療PSD的腧穴選擇和配伍規律，以探索針灸治療PSD的熱點與前沿，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源計算機檢索中國知網，檢索時間段為建庫至2021年7月12日。

1.2 檢索策略參考全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》對PSD的治療，擬定的檢索策略為：SU=針刺+灸+電針+毫針+針灸+刺血+穴+踝針+體針+銀針+腹針+針藥 AND SU=中風+腦梗+腦梗死+腦卒中+卒中+腦梗塞+腦血栓 AND SU=抑郁+抑郁癥+郁證+郁病。

1.3 文獻納入與排除標準(自擬)納入標準：針灸治療PSD的臨床研究類文獻，具有明確詳盡的針灸處方，包括期刊論文、會議論文、科技成果、學位論文等，文獻內容如有雷同，選擇資料最為完整者。排除標準：通知、報道以及信息來源不清、主要數據不完整的文獻。

1.4 統計學方法采用CiteSpace5.7.R5W軟件進行文獻計量統計和可視化分析。首先通過CiteSpace5.7.R5W對中國知網導出的Refworks數據進行格式轉換，篩選去重后進行可視化展示。在參數設置中，作者和機構可視化分析結果參數設置方面，以1年作為時間切片；節點分類分別選擇作者(Author)/機構(Institution)/關鍵詞(Keywords)；閾值選擇(Top N per slice)=50。使用Microsoft Excel 2019對統計數據進行部分校正，統計使用Vlookup、Countif、Trim等內置函數，校正以VBA為主。

數據挖掘：對納入文獻中的隨機對照試驗、回顧研究的穴位進行統計，使用IBM SPSS Modeler 18.0中的Apriori關聯規則對穴位進行挖掘，針對針灸處方配伍的截面數據，基于頻繁集的關聯分析，關聯規則的強度描述用支持度(support)、置信度(confidence)表示，分析針灸治療PSD的潛在穴位配伍。納入穴位的校正以VBA語言為主。

2 結果

2.1 文獻類型分析共檢索出1 443篇文獻，刪除訪談、新聞類文獻6篇，共納入1 437篇文獻，其中期刊論文1 084篇(75%)，學位論文251篇(18%)，其中碩士論文222篇，博士論文29篇，會議論文67篇(5%)，其他論文35篇(<2%)，見圖1。

圖1 不同類型論文占比餅圖

2.2 時間分析不同年份發表趨勢如圖2，1996年至2002年，趨勢較為平穩；2001年至2019年之間，雖然出現波動，但趨勢線提示總體上升，其中2012年至2014年上升最為明顯。2020年至2021年文獻數量下降。本研究納入文獻的截止時間為2021年7月12日，時間納入不全對本研究2021年結果有一定影響，見圖2。

圖2 不同年份文獻發表趨勢圖

2.3 機構分析本研究納入機構共有1 019個，發表文獻數量排名前5位的機構分別是：廣州中醫藥大學(120篇)、黑龍江中醫藥大學(117篇)、天津中醫藥大學(110篇)、安徽中醫藥大學(83篇)、成都中醫藥大學(48篇)，排名前10位的機構見圖3。

圖3 發表文獻排名前10的機構

2.4 期刊分析本研究所納入文獻涉及296種期刊，發表文獻數量排名前5位的期刊分別是上海針灸雜志(57篇)、針灸臨床雜志(49篇)、新中醫(29篇)、內蒙古中醫藥(25篇)、中國針灸(24篇)，發文量排名前10位的雜志見圖4。

圖4 發表文獻排名前10的期刊

2.5 作者分析發表文獻數量排名前5位的學者及所屬單位見表1，分別是安徽中醫藥大學的肖偉(30篇)、天津中醫藥大學的張春紅(15篇)、福建中醫藥大學的張衛(15篇)、安徽中醫藥大學的王震和章顯寶(15篇)。

表1 排名前5位的專家發表文獻情況

根據學者之間的合作關系，做Cluster view圖譜，以N=530，E=880，Density=0.006 3的合作關系網絡圖，所篩選的g-index中k=25，LRF=3.0，LBY=5，e=1.0，以Citation≥5作為篩選條件，所得網絡圖(圖5)，其中作者節點越大，其在相關領域作用越強。由圖可知，目前已總體形成以肖偉教授、儲浩然教授、章顯寶、王震、汪燕教授等為核心的團隊。

圖5 作者的Cluster View圖譜

2.6 數據挖掘對納入的689個針灸處方進行數據挖掘和Apriori關聯規則分析，出現頻率排名前10位的穴位(表2)，頻次最高的分別為百會、太沖、內關。支持度>30%，置信度>80%的穴位配伍共有8個，以支持度作為主要篩選條件進行排序，見表3。置信度表示前項出現時后項有多大概率出現，支持度表示前項和后項同時出現的概率有多大，如選用內關時，選用百會的概率是81%，支持這一關聯規則的處方所占比例為52%。對鏈接度大于100的穴位網絡圖進行匯總，結果見圖6。穴位之間的線條越粗、越清晰，表示這兩個穴位之間的相關性越高。即“內關-四神聰”的相關性最高。

表2 出現頻率排名前10的穴位

表3 關聯分析篩選出的穴位

圖6 鏈接強度大于100的穴位網絡圖

3 討論

近年來，我國中風危險因素普遍暴露，中風發病率顯著升高[10]，抑郁并發癥在中風患者中所占比率也呈上升趨勢[11]。針灸治療可疏通經絡，調理氣血，既安全，又方便，且不良反應少[12]，而眾多報道在選經取穴以及試驗設計等方面差別較大。本文通過挖掘文獻中針灸治療PSD穴位組成的潛在規律，以期為臨床提供指導。

3.1 研究現狀本研究共納入符合標準的相關文獻共計1 437篇，論文類型包括了期刊文獻、會議論文、學位論文，以期刊論文為主(75%)；在文獻發表時間上，文獻總體保持穩定，2001—2019年，雖然出現波動，但是總體上升，其中2012—2014年上升最為明顯。2020—2021年文獻數量驟然下降，考慮與時間納入不充分有關，2021年僅納入至7月份，其他文獻研究也有類似情況出現[13-14]。

在發表機構排序中，針灸治療PSD的排名前5的機構分別是：廣州中醫藥大學、黑龍江中醫藥大學、天津中醫藥大學、安徽中醫藥大學、成都中醫藥大學，研究地域以華南為主，華東、東北為輔，而我國中風地域特征表現為“北高南低，中部突出”的分布[10]，兩者結果相反。這可能與南北氣候、社會環境、壓力狀態不同有關，也可能與南方、北方學者對PSD的研究力度不等有關。另外，因對患者存在隨訪困難等問題，故僅以中風患者為研究對象的發生率可能無法反映PSD的全貌，全面、系統的PSD流行病學研究仍需各位專家、同道進一步探究[15]。

3.2 研究展望

3.2.1 數據挖掘對針灸治療PSD的穴位頻次進行分析，頻次較高的分別為百會、太沖、四神聰、合谷、印堂、內關、三陰交、足三里、神門、神庭等。PSD病位在腦，百會位于人體巔頂正中，歸屬督脈，為“精明之府”，刺之可調理腦神，為治療PSD的要穴。同時，頭為“諸陽之會”，督脈為“陽脈之海”。故針灸百會穴結合局部選穴及循經配穴四神聰、神庭、印堂可宣暢氣機、疏通經脈、鼓舞陽氣以達宣陽開郁之效[16-17]。另外，艾灸百會穴能明顯改善缺血性中風患者的血液流變學，減輕神經功能缺損程度；針刺百會穴及其他配穴可改善中風后偏癱[18]、中風后失語[19-20]。神門、內關歸屬心經。“實則心暴痛，虛則煩心，心惕惕不能動，失智，內關主之；心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之。”內關穴與神門相配伍，一原一絡、一里一表、一深一淺，可有效通調心脈，寧心安神等[21]。研究證實，內關與神門配合其他“調神養心”穴位對治療PSD有良好療效[22]。合谷、太沖分別為大腸經、肝經之原穴，一臟一腹，合稱為“四關穴”，意即人體生命的關口。瀉合谷可通過瀉陽明而宣泄全身偏盛之氣，瀉太沖可通過瀉肝陽而達潛肝熄風之效，均可平衡陰陽，疏肝調神[23]。另有研究表明，合谷與太沖聯合其他配穴可有效治療肝陽上亢型高血壓[24]、中風后吞咽障礙[25]及耳鳴耳聾[26]等疾病。內關與神門、合谷與太沖聯用，既可減少冠心病[27]、高血壓[24]等中風高危因素，又可提高中風后生活質量，切實做到了防治結合。《素問·示從容論》曰：“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重煩冤。”肝腎虧虛，氣血不足，心腦失養，發為抑郁。足三里為足陽明胃經之穴，多氣多血，三陰交為足太陰脾經腧穴，一穴通肝脾腎三經，二者相配可調和氣血、益腎生血、養心益腦、柔肝調神，進而改善腦缺血及PSD[28]。本文中針灸治療PSD的取穴思路及所取穴位與劉佳等[23]一致，進一步驗證了研究結果的客觀性、真實性。

3.2.2 關聯分析關聯規律分析顯示，百會與內關的關聯性最高，其次是百會與三陰交、太沖。百會為督脈巔頂之穴，內關為心包經絡穴，二者遠近相配，上下相合，氣血同調。這與中風病本虛標實的病機特點有關，風、火、痰、瘀、氣為標，肝腎陰虛、氣血衰少為本，選用百會宣暢氣機，疏通經脈，促進血液循環；太沖潛陽熄風，調理肝經氣血；三陰交滋陰養血，益腦生髓；內關寧心安神，寬胸理氣。諸穴合用，標本兼治，共同起到調理氣血、平衡陰陽的作用。韓毳等[29]研究發現，電針慢性應激抑郁模型大鼠百會和三陰交能夠調節亢進的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，起到醒腦開竅之效。盛茹雅等[30]發現，臨床常選取百會、內關、太沖與四神聰作為針灸治療PSD的基礎穴以醒腦開竅、行氣疏肝，這可能與此4穴可升高PSD患者腦內的單胺類神經遞質水平有關[30]。故臨床采用針灸治療PSD時可從醒腦開竅、行氣疏肝、益陰養血角度選穴。

綜上所述，針灸治療PSD受到越來越多學者的關注，近年來相關文獻總體呈現增長趨勢；研究地域主要以華南為主，華東、東北為輔。數據挖掘結果顯示，針灸治療PSD取穴是有規律可循的，即最常用的穴位是百會、太沖、內關；最常用的穴位配伍分別為百會-內關、百會-三陰交；在從醒腦開竅、行氣疏肝、益陰養血角度選取重點穴位后，根據臟腑辨證、經絡辨證再取配穴。通過數據挖掘，我們可從客觀性層面對諸多醫者采用針灸治療PSD的取穴經驗進行整理，得出的結果更遵守現代醫學的嚴謹性，可同時為臨床治療和科學研究兩個方面提供一定的參考依據[31]。