王自敏基于血水同病論治腎病綜合征水腫*

華瓊，何飛，宋昊昱，張國勝，邢海燕，王自敏

1.河南省中藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；3.河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450002；4.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

王自敏教授，國家第四批全國名老中醫藥專家學術經驗指導老師，享受國務院特殊津貼專家，河南中醫藥大學第一附屬醫院腎內科創建人、學科帶頭人，曾任河南省中醫腎病專業委員會主任委員。王老臨證60余載，衷中參西，博采眾方，學驗俱豐，療效頗佳，主張中醫辨證與西醫辨病相結合，擅于治療各類腎臟疾病。

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)最常見的臨床癥狀及體征是水腫，尤以雙下肢水腫為主，實驗室檢查常以大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5 g·d-1)、低白蛋白血癥(血清白蛋白≤30 g·L-1)，或尿蛋白/肌酐值>3.0 mg，或伴有高脂血癥為特征的一組綜合征[1-2]。激素作為治療本病的一線用藥，是加重高凝狀態促使并發血栓、栓塞性疾病的誘發因素，不良反應大、易反復發作[3-5]，療效不盡人意，水腫往往纏綿難消、反復無常。而中醫藥的干預，恰能彌補其不足，具有增效解毒，改善患者生活質量的作用[6-8]。王老查閱大量新舊文獻并結合自身多年臨證經驗認為，本病屬于中醫“水腫”之范疇，病性屬本虛標實，因虛致實之證，以脾腎兩虛為本，濁邪潴留為標，濁邪即痰濁、水濕、濕熱、瘀血等病理產物[9]。王老強調，濁邪是由于脾腎虧虛致使津血輸布、轉化不利的不同病理表現，根據《黃帝內經》中關于“津血同源”的理論，可將濁邪概括為“血水同病”，血病指血瘀，水病指痰濕、水飲、濕熱，兩者常相互膠著為病，貫穿始終，既是病理產物又是致病因素，是NS發生發展的核心病機，指導臨證每獲良效，現總結梳理如下。

1 血水同病的理論基礎

1.1 血水生理上同源互用血是運行于脈內之赤色液體，津液是指除血液之外，體內一切生理性水液，津(液)血均由水谷經脾胃化生而來。如《靈樞·營衛生會》云：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血；以榮四末，內注五臟六腑。”兩者生理上相互補充、相互為用，緊密相連。一是津(液)與血并行于脈中，是血液的重要組成部分，共同發揮濡潤臟腑周身之功能；二是津(液)可滋養血脈，使其脈道通利，血液運行正常；三是津(液)血間相互轉化，津液可內滲于脈化生為血，以補血之不足，同理，血液也可外滲于脈化生為津液，以補津(液)之不足。

現代醫學認為，生理狀態下，血漿和組織液間時刻進行著液體交換，以維持著血管內外液體間的動態平衡[10]。這種生理特點與中醫學中津血同源的生理特點一致。津血(血水)同根同源，出入脈道內外，互生共行，周流復始，流注全身，共同維系人體水液的動態平衡。

1.2 血水病理上同病互患王老認為津血(血水)同源、同行、互用的生理特點，決定其在輸布、轉化時相互影響，不能將其所產生的痰濕、水飲、濕熱、瘀血分而論之，這也決定了兩者病理上的互聯性，表現為血水同病。如《金匱要略》所述：“血不利則為水。”《血證論》述：“水病而不離乎血，血病而不離乎水。”血脈之寒、熱、陰虧、陽虛、氣滯均可導致血脈不通利，影響血液之運行，滯而為瘀，同時瘀血阻滯，又可使津液輸布、轉化不利，化為水濕痰飲，犯溢肌膚，發為水腫，此為由血病累及于水病。倘若津液之輸布不得正化，則釀生水濕痰飲發為水病，礙阻氣機，血停為瘀，此為由水病累及于血病。血與水既是病理產物，又同為致病因素，相互累及為患。呂仁和認為，NS涉及多個臟腑共同參與，病位在腎脾肺，涉及肝膽胃，屬于本虛標實之證，以氣血不足、血瘀水濕內停為該病的基本病機，而瘀濕互結貫穿疾病的始終，臨證時應重視這一核心環節[11-12]。張喜奎認為水濕和瘀血皆為病理產物，常潛伏于機體形成“固邪”，貫穿疾病發生發展的始末，與誘因引觸發病[13]。陳洪宇則認為水腫是NS的典型癥狀和體征，瘀血則是其典型病理表現，瘀血可以導致(或加重)水腫，反之，水腫又可影響血液的運行而留滯為瘀，血病與水病同時存在，臨證應重視這一理論思想[14]。陳志強認為脾腎陽虛、血瘀濕阻是NS的基本病機，而血瘀濕阻則是病機之關鍵，常壅阻于腎絡，致使經絡不暢，壅堵三焦，氣化不利，濕阻瘀留又成為新的致病因素，如此反復循環，致使本病纏綿難愈[15-16]。

病理狀態下，當血栓或瘀血阻滯于血管內，使其流體靜脈壓升高，血管的通透性增加，引起水鈉潴留而發生水腫[17]。反之，水腫的形成，易壓迫靜脈，改變血流的狀態，有利于血栓的形成。這種病理特點與中醫學中血水同病的病機特點相一致。

2 血水同病是NS水腫的核心病機

王老認為血水同病不僅影響血水間的正常輸布、轉化，也影響臟腑的氣化功能，是NS水腫反復發作、纏綿難愈、發生發展的核心病機，臨證時應予以高度重視。

2.1 水病為先，病勢纏綿《景岳全書》曰：“痰即人之津液，無非水谷之所化……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎……而痰涎之作……五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎……痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”水谷運化得正，則津液化生有源，反之則轉化為水濕痰飲，變生水腫，皆由脾腎虧虛所致。而《靈樞·百病始生》云：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”脾氣(陽)不健，水谷、水濕運化失職，一則釀生痰飲，阻礙氣機，血聚為瘀；二則困阻脾陽，加重痰飲水濕。腎陽虧虛，一則導致膀胱氣化失職，開闔不利，水無所主；二則腎陽不暖脾陽，運化失職，水濕停聚為痰為飲，妄行于肌膚則發為水腫。王老認為，脾腎主宰津液之輸布、轉化，是痰濕水飲化生的根本因素，而NS水腫以脾腎兩虛為本，脾腎一虛必先累及水液之代謝，并以此為主要病理變化，釀生的痰濕水飲一則反克脾腎之臟，影響氣化之功能；二則阻礙血液之運行，是由水病累及血病。此時以水病為主，而致病勢纏綿。

2.2 血病為終，病久入絡雖有由水病而致血瘀者，亦有因脾腎虧虛致瘀也。腎乃先天之本，精藏于此，又賴后天之本脾臟所化精微而充填，元氣則化生無窮，而今脾臟一虛，元氣化生無源，血無動力而不運，郁滯為瘀。是故“元氣既虛，必不能達與血管，血管無氣，必停留而瘀。”腎之陰陽主宰一身之陰陽，陰虛則血脈失于充養、濡潤，脈道不利而為瘀，或陰消陽長，虛火熬煎陰血亦為血瘀；陽氣虛損，內生寒邪，血脈不得溫運，凝澀而滯則為瘀，是故陰陽之虧敗亦可影響血液正常運行，正如《醫林改錯》曰：“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。”血與水其性同屬陰，化生同源，血瘀一則影響津液運行，津聚為痰為飲為水，如《血證論》述：“血積即久，亦能化為痰水。”二則阻于臟腑經絡，阻礙其氣化功能，加重本虛標實之證候。

絡病理論認為，腎臟具有豐富的中小、微小血管循環系統，尤其是毛細血管襻，將其稱為腎絡，是輸布精血津液以濡潤臟腑組織、四肢官竅和排泄代謝廢物的通道，以脈絡豐富、血流量大、細小速緩、面向彌散、末端聯通，雙向流動，津血互換為特點，在病理上具有易留瘀存滯、釀積形成的特征[18-19]。日久腎絡微型癥瘕形成，導致腎臟功能和結構的變化[20-22]。王老認為，腎絡一旦瘀阻，一方面，腎腑氣化失職，或脾陽不得腎陽之溫煦，運化不利，水液代謝失常；另一方面，腎絡氣機受阻，血水輸布不暢，血停水阻，是由血病累及水病。此時以血病為主，是疾病發展的終末階段，正所謂“久病入絡”。

2.3 現代醫學對血水同病的認識血水同病貫穿于NS水腫的發生、發展全過程，是水腫反復加重、纏綿難愈的核心環節，現代醫學研究也佐證了“血水同病”是NS水腫的核心病機。從病理層面來說，低白蛋白血癥一方面引起血管內血漿膠體滲透壓降低，水液從血管內滲入組織間隙引發水腫；有效循環血容量下降，激活神經-內分泌調節系統，表現為興奮交感神經、增加兒茶酚胺的分泌、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，增加抗利尿激素的分泌，從而使腎小球血流量和濾過率下降、增加遠曲小管對鈉的重吸收，導致繼發性水鈉潴留而發生水腫。另一方面造成肝臟代償性合成蛋白增加，導致凝血、抗凝和纖溶系統紊亂，加之高脂血癥、激素和利尿劑的使用致使血液濃縮、黏稠度增高，使機體一直處于高凝狀態，發展為血栓、栓塞性疾病[10，23-24]。

從微觀層面來講，結合NS的病理特點和中醫“取類比象”“司外揣內”之思維，有學者將上皮細胞足突融合屬于“虛”的范疇，常辨證為腎虛不固；電子致密物的沉積歸屬于“實”的范疇，常辨證為“濕”邪；腎小球硬化、纖維化常辨證為“瘀”“腎絡痹阻”。并以此為微觀辨證綱領，結合臨床特點的不同，應用于NS的各病理類型，研究發現在每一病理類型中證素常相兼而存，屬本虛標實之證，如膜性腎病的病證特點符合“濕”和“瘀”的特性，足突融合符合“腎虛不固”的特性[25]。微觀辨證彌補了血水同病在宏觀辨證上的不足，針對一些臨床癥狀、體征不典型且無證可辨的患者而言，病理類型的診斷有助于指導臨床辨證論治。

2.4 激素是加重血水同病的關鍵因素中醫認為激素屬純陽之品，具有溫熱之性，歸屬腎經[26]，易助陽生熱、煎灼陰血、耗氣傷津、壅滯氣機，釀生痰濁、濕熱、血瘀。王老認為，長期大劑量使用激素將導致“壯火食氣”的不良反應，隨著激素劑量的增減、作用時間長短，NS水腫的病機演變具有一定的規律性，使脾腎更虛，血水同病更重，相互夾雜為患。

足量期：溫熱性激素陰血相搏，陰不勝陽，出現陽偏盛、陰虧虛的病理狀態，即陰虛火旺之證候。激素煎陰熬血，或與水濕相合，或釀毒生熱，從而釀生血瘀、濕熱、熱毒，故陰虛火旺常與血瘀、濕熱、熱毒相兼為病。

減量期：溫熱之邪逐漸減少，陰精耗損逐漸減輕，但余熱稽留、陰氣難復，陰傷氣耗，表現為氣陰兩虛證候。一方面氣虛則津血運化無力，血瘀、痰飲、水濕內生，加重血水同病；另一方面衛表不固，外邪易侵，產生變證，發生感染性疾病，出現反跳現象或治療效果不佳，進一步加重氣陰虧虛。故氣陰兩虛多夾有血瘀、痰飲、水濕、外邪。

維持期：陽熱之邪進一步減少，陰虛癥狀進一步減輕，但陰氣難復，陰損及陽，導致以陰虛為主的陰陽兩虛證候。臨床上常在陰虛癥狀的基礎上，伴有畏寒、肢冷、水腫及腰以下為重的陽虛證候。

停藥期：陽虛癥狀顯著，陽損及陰，陰氣化生無源，此期表現為偏陽虛型的陰陽兩虛型證候。臨床上常在陽虛癥狀的基礎上，伴有五心煩熱、口渴欲飲、失眠盜汗等陰虛證候。

至維持期和停藥期時，陰陽兩虛證顯著，臟腑氣化功能失常，溫潤之力衰退，津血轉化不利，加重痰濁、水濕、瘀血，與其相兼共存、相互膠著為患，導致患者既怕冷又怕熱，免疫力低下，易罹患他病，使其纏綿難愈。

3 血水同治是NS水腫的核心治則

基于本病以“血水同病”為核心的病機特點，王老提倡以補益脾腎為基本治則，血水同治為核心治則，攻補兼施，與激素聯合應用，分期論治。血水同治是指血治和水治并用，有廣義和狹義之分。從廣義來講，僅指血治之活血化瘀與水治之利水消腫并用，血治和水治同等重要；從狹義來講，血治包括活血化瘀、活血通絡，水治包括利水消腫、祛濕化痰、溫化水飲、清熱化濕。血治和水治有主次之分，根據病邪性質及所犯部位不同，靈活選擇相應的治則。

足量期常選知柏地黃丸加桃仁、紅花滋陰利水、活血化瘀，若夾有濕熱、熱毒證候者，加入薏苡仁、土茯苓、半邊蓮；減量期常選參芪地黃丸加益母草、雞血藤、丹參益氣養陰、補益脾腎、活血利水，夾有痰濕、痰濁者常合二陳湯加減以理氣化痰，夾有外邪者加用金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等；維持期及停藥期常選濟生腎氣丸合桃紅四物湯加減，瘀血嚴重者加水蛭、地龍、土鱉蟲活血通絡，陰虛甚者合左歸丸加減以補腎陰，陽虛甚者合右歸丸加減以增強補腎陽之功。

4 典型病例

患者，女，78歲，2019年11月22日初診。主訴：雙下肢水腫反復發作6年，加重1個月。現病史：2013年因雙下肢浮腫伴泡沫尿在我院就診，尿常規：尿蛋白(++)，隱血(+)；肝功能：白蛋白 28.7 g·L-1，腎功能：尿酸571 μmol·L-1，肌酐及尿素正常值范圍；血脂常規：總膽固醇6.71 mmol·L-1，三酰甘油4.13 mmol·L-1；拒絕行腎臟穿刺活檢。診斷為腎病綜合征，日常予以雙嘧達莫片(50 mg)、瑞舒伐他汀鈣片(10 mg)、阿司匹林腸溶片(100 mg)、纈沙坦膠囊(80 mg)、呋塞米片(20 mg)、雷公藤多苷片(20 mg)及規范化口服強的松片治療。6年來曾多次在我院門診及病房予以中西醫結合治療，但每次停止口服強的松后水腫即反復，尿蛋白(+～++)。1個月前停止口服強的松后雙下肢水腫加重，為求中醫治療，遂來找王老就診。刻下癥見：雙下肢凹陷性水腫，畏寒無發熱，腰膝酸冷，疲倦乏力，腹部脹滿，口渴欲飲，納差，夜寐不安，尿多，大便正常。舌體胖大，舌質暗紅，苔膩，脈沉細澀。2019年11月21日肝腎功能：白蛋白 21.9 g·L-1，肌酐 141.9 μmol·L-1，尿素 13.62 mmol·L-1，尿酸514 μmol·L-1，24小時尿蛋白定量 9 145.8 mg。小便常規：尿蛋白(++)。西醫診斷：腎病綜合征；中醫診斷：水腫(陰陽兩虛，瘀阻水停)。治法：溫補脾腎，化瘀利水，方選濟生腎氣丸合桃紅四物湯加減，處方：熟地黃30 g，山藥 30 g，制附子(先煎) 5 g，茯苓皮30 g，牡丹皮10 g，車前子(包)45 g，川牛膝15 g，桂枝10 g，當歸10 g，紅花10 g，白芍 15 g，續斷15 g，桑寄生30 g，瞿麥 15 g，煅牡蠣 30 g，桃仁10 g，枳殼10 g，大腹皮30 g，木香10 g。7劑，每日1劑，水煎服分兩次溫服，原西藥繼續服用。

2019年11月28日二診，雙下肢水腫減輕，畏寒、口渴、腰膝酸冷、疲倦乏力緩解，腹部脹滿，納差，夜寐不安，尿多，大便調。舌脈同前。中藥守原方不變，繼續服用21劑，每日1劑，煎服法同前。

2019年12月23日三診，12月19日肝腎功能：白蛋白28.6 g·L-1，肌酐107.7 μmol·L-1，尿素9.2 mmol·L-1，尿酸417 μmol·L-1，24小時尿蛋白定量1 797.9 mg，小便常規：尿蛋白(++)。雙下肢水腫已消退，畏寒減輕，無口渴，腰膝酸冷、疲倦乏力明顯減輕，腹部脹滿減輕，納食改善，夜寐可，二便調。舌體胖大，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。處方：初診處方中熟地黃加至45 g，加入煅龍骨30 g，厚樸10 g，劉寄奴15 g，酒大黃10 g，神曲20 g，減白芍、續斷、桑寄生、木香，桂枝改為肉桂2 g。14劑，每日1劑，煎服法同前，西藥繼續服用。

服中藥半個月后雙下肢浮腫未復發，腰膝酸軟、疲倦乏力持續好轉，腹部無脹滿，納食、夜寐可，二便調。之后以三診處方繼續加減治療近1年，全身未再見浮腫。于2020年12月14日復查肝腎功能：白蛋白41.2 g·L-1，肌酐97 μmol·L-1，尿酸 238 μmol·L-1，尿素6.3 mmol·L-1，尿酸221 μmol·L-1，24小時尿蛋白定量636.4 mg。小便常規：尿蛋白(-)。

按語：本案為老年女性患者，慢性病程，長期口服強的松，每至停藥期水腫、蛋白尿即反復，王老認為長期口服強的松耗陰傷陽、煎灼陰血，引起津血運化不利，血脈瘀滯，津聚水停，泛溢肌膚發為水腫而導致血水同病。瘀水又礙于臟腑經絡，阻礙氣化之功，加重血瘀水停，周而復始，循環往復，終致正氣難復，陰陽兩虛。故予以濟生腎氣丸合桃紅四物湯加減以育陰補陽、利水消腫、活血化瘀，方中加入續斷、桑寄生滋補肝腎，瞿麥以加強活血利水之效，煅牡蠣固攝精氣以固腎元，加入木香、枳殼、大腹皮以理中焦之氣，復中焦之運化。活血與利水相配以期血水同治，以“通”促“補”，諸藥相配，切中病機。二診時水腫減輕，且無辨證，效不更方，故守原方繼續服藥。三診水腫已消退，但仍畏寒、腹部脹滿、尿蛋白仍(++)，王老認為此時患者血瘀水濕尚有遺留，且激素停用后，正氣難復，濕邪纏綿，津血運行不暢，故在二診處方中熟地黃加至45 g補腎精、通血脈，桂枝易為肉桂以加強溫補腎陽，與煅龍骨、煅牡蠣相配以固攝腎元，木香易為厚樸燥濕行氣除滿以暢中州，并加入劉寄奴、酒大黃加強活血通絡之功，神曲健脾開胃，并減去白芍、續斷、桑寄生。諸藥相配，標本兼顧，血水同治，切中病機，故臨床效果顯著。

5 結語

NS水腫屬因虛致實、本虛標實之證，其基本病機為脾腎虧虛，但又以血水同病為核心病機，臨證時應重視這一核心病機，在辨病與辨證的基礎上，以補益脾腎為基本治則，血水同治為核心治則，根據血病和水病之輕重，選擇血治和水治之主次，靈活遣方用藥，方能取得較好的臨床療效。