國醫大師張震論治慢性蕁麻疹經驗*

朱建平，田原，魯欣羽，張震，田春洪

1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫中藥研究院，云南 昆明 650223

張震教授，第三屆國醫大師，中國中醫科學院學部委員，中西醫結合資深研究員。張教授從事中醫、中西醫結合臨床、科研及教學工作已70余年。鮐背之年，仍堅持臨床工作，對內、婦、皮膚科等常見病及疑難雜癥有獨到見解。臨證選方，不拘古今，又承岐黃精華，采中西之長，大膽創新，另立新方。張教授搭建疏調氣機治療平臺，創設加減疏調十二方，也有參貝止咳、止癢消蕁等經驗方，并取效臨床。

蕁麻疹臨床表現為風團和(或)血管性水腫，多伴有瘙癢，急性起病伴隨全身癥狀[1]。風團發作形式多樣，有驟起驟消，起無定處、退后無痕，易反復發作的特征。臨床較為難治，容易影響患者生活質量。現代醫學認為其發病機制在于肥大細胞通過免疫和非免疫機制誘導活化后致皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應[1-2]。根據其病程可將蕁麻疹分為急慢性兩類。慢性蕁麻疹定義為每周至少發作2次，病程持續6周以上，部分患者可呈間歇性發作[1，3]。該病屬中醫學“癮疹”范疇，又稱“風疹塊”“游風”“鬼風疙瘩”等。本文將張老治療慢性蕁麻疹論治特點及止癢消蕁湯運用經驗總結如下，以供探討。

1 病因病機

1.1 風邪伏留，遇邪易引《黃帝內經》云：“風者，百病之始也……風者，百病之長也。”風邪常為邪氣致病的先導，可單獨或裹引他邪相兼為病。中醫學從風邪論治癮疹有著豐富的內涵。如《金匱要略·水氣病脈證并治》載：“風氣相搏，風強則為癮疹，身體發癢。”即提出風邪為癮疹發病之因。然而風邪有內外之分，于本病之中應作何解？張老認為，外風所致起病多急驟，內風所致起病較緩，本病遷延難愈，病程至此，多以內風為患。風性主動、善行而數變，則見風團發無定處、驟起驟消、瘙癢劇烈；風燥則伴見肌膚干燥、脫屑等。其性輕揚開泄，腠理開而不闔，為邪氣外犯打開門戶。然在疾病之中，應究其緣由，知病機轉化。其人或脾虛，或久病等致血虛于內，一則血不養膚，生風化燥；二是營血虧虛，衛氣不固，易受六淫邪氣影響；三是氣血本虛，正氣不足而不能鼓邪外出，外風不能散盡而為伏風。誠如《諸病源候論》所載：“人皮膚虛，為風所折，則起癮疹。”提出氣血虛弱之人，易感受風邪而病。又或治不得法，不能盡除體內邪氣，澄澈體內環境，邪氣內留，遇引則發，故癮疹容易反復發作。久治不愈、病邪夾雜使得病機錯綜復雜，增加臨床治療難度。

內風有從肝治者，因風氣通于肝，與春氣相應，風邪與肝關系密切。如小兒慢性蕁麻疹，馬淑霞教授從風治療取得良效[4]。部分蕁麻疹患者為接觸過敏原后發病，對此類病證，仝小林教授認為諸疹癢喘，嚏涕竅塞，皆屬于敏[5]。因而中醫藥治療蕁麻疹以抗過敏為主[6]。過敏原致病有發病突然、消失迅速、陣發性發作的特點，與風邪致病特征相似，可將其歸于風邪致病的范疇[7]。徐雯潔等[8]認為，過敏性疾病為本虛標實之候，其中本虛是指正氣不足，責之于脾，過敏性疾病可從脾而治。因此，風邪為蕁麻疹致病的主要因素，脾與發病密切相關。

1.2 癮疹水腫，從濕得之《景岳全書》載：“癮疹者，自卑濕而得之。”指出本病可因濕邪而發。濕性黏滯則易纏綿反復，為陰邪則風團色淡，可伴見身體困重、體倦等全身癥狀。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”張老認為，結合風團的水腫表現，可以西醫之理為本病所用，亦可從脾論治。加之慢性蕁麻疹反復發作、瘙癢等影響患者生活質量，惱怒憂思，致脾虛益重。因脾胃虛弱，化生氣血無力、正氣不足而內風伏留；或是不能運化水谷或水濕，濕邪內生，聚濕成痰或濕邪內蘊，甚則久而化熱。濕邪流注肌膚，黏滯而難祛除；復與風邪相合，纏綿難愈；內不得疏泄，外不得宣通，風濕相搏、郁于肌腠而發。如沈會等[9]提出，脾胃受損是過敏性疾病發病的基礎，氣機升降失常產生的各類病邪兼夾為患，則易產生各種變證。因本病可由飲食誘發，故應注意飲食調攝，如減少高蛋白食物及開花類蔬菜的攝入，必要時可完善過敏原檢查；再者重視調護脾胃，通過調復脾胃正常清升濁降的功能，使“脾氣散精，上歸于肺”，肺先受益又有實肺氣、固腠理之效。

張老認為，本病結合其典型臨床表現和病程遷延不愈等特點，符合風善行和濕性纏綿的特性，指出血虛風燥和脾虛濕蘊為本病的基本證型，濕邪之中有風邪相合。治療可從風、濕著手，擬定止癢消蕁湯作為專病專方，臨床可在辨證的基礎上化裁使用。

2 治療原則

本病既以血虛風燥和脾虛濕蘊為基本證型。病血虛時，應急補已虧之血，然后健運后天之本使氣血生化源源不竭，自服藥起即可發揮治療效果。加之風盛則癢甚，內外風同治，法以祛風止癢。血中有熱、伏風等余毒未清，遇邪則易引動，宜清解余毒，或是清血中熱，或是治血以治內風。葉天士曰：“經主氣，絡主血，久病血瘀。”病久入絡，瘀滯氣血，應加以行血化瘀。脾虛濕蘊為另一證型，但在其病機轉化的過程中，不離風與濕邪的相互作用，脾濕當化，風邪當除，稍加養血活血之品，則祛內風亦能榮潤肌膚。因此，總的治療原則為補虛瀉實。如《證治準繩》載：“人知百病生于氣，而不知血為病之胎也。”蕁麻疹遷延不愈，轉為慢性，易耗傷患者正氣，損其氣血，況有伏風未除，故而本病重在治血。治療上以治血為根本，祛風貫穿始終。根據患者的實際情況，調整治血藥物與健脾化濕藥物的主次，血虛風燥治以養血活血，祛風止癢兼以健脾；脾虛濕蘊治以健脾養血，祛風止癢；兼夾之邪分別以散寒、清熱解毒、清熱利濕、祛風通絡等法。

3 止癢消蕁湯的組方及運用

3.1 衷中參西，西為中用張老止癢消蕁湯依“君臣佐使”及“七情和合”原則配伍而成，全方由當歸、丹參、牡丹皮、赤芍、紫草、茯苓、薏苡仁、荊芥、防風、白鮮皮、桑白皮、甘草組成。方中當歸補血活血[10]，張錫純稱其為生血、活血之主藥，為本方君藥。紫草涼血活血，牡丹皮、赤芍、丹參活血并能祛瘀通絡，化血中瘀滯，亦能清解血中熱毒。此四藥助當歸，為方中治血之藥，營血內守可助祛邪外出，氣血運行通暢則風邪退散，有“血行風自去”之意，共為臣藥。茯苓、薏苡仁滲濕健脾，健脾可協氣血生化、助水濕運化，祛已生之濕，解濕蘊之遏。荊芥、防風效能解表祛風，《本草求真》載：“宣散風邪，用以防風之必兼用荊芥。”荊芥、防風相須為用，能增祛風解表之功。白鮮皮祛風解毒，治瘡瘍癬疥。桑白皮瀉肺、利水消腫，與茯苓、薏苡仁同用可緩風團腫脹之勢，上四藥共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏養血活血，祛風止癢之功。

通過查閱相關文獻報道，可將以上藥物對蕁麻疹的治療作用分為三類。其一，風團即是局限性水腫表現，以桑白皮利水消腫，茯苓、薏苡仁利水滲濕，可助風團退散，亦是以西醫之理為中醫所用。其二，黃紅泓等[11]通過對當歸藥理作用進行研究，雖無明確的降低小血管滲透性或是抗組胺作用的相關成分，但有補血、增強免疫、鎮靜等作用。孟廣杰等[12]通過與赤芍相關藥對配伍進行研究，發現赤芍配當歸可使其活血作用增強，與牡丹皮相配則能增加活血化瘀之性。張歡等[13]研究表明牡丹皮、赤芍煎劑較兩藥單煎更能降低家兔血小板聚集率，延長血漿凝血酶時間。茯苓、薏苡仁有調節免疫作用，且薏苡仁有調節腸道菌群作用[14-15]。其三，藥理學研究表明中藥可通過抑制組胺釋放等發揮止癢效果。研究發現紫草具有抗過敏作用，可通過抑制肥大細胞釋放組胺，從而產生治療效果[16]。俸婷婷等[17]研究發現，桑白皮總黃酮能夠抑制醋酸所致的小鼠毛細血管通透性增加，從而降低小血管的通透性。叢歡等[18]研究發現，白鮮皮中、高劑量提取物可顯著提高小鼠的致癢閾值，其機制可能是抑制抗原與IgE結合，減少肥大細胞對組胺等炎性介質的釋放[19]。吳賢波等[20]研究顯示，防風可能提高抑制肥大細胞PAR-2的表達，阻斷肥大細胞顆粒脫落及減少組胺分泌，發揮抗過敏作用。

綜上，止癢消蕁湯以中醫病機為基礎創立，同時借鑒現代醫學的研究成果，以期達到提質增效的目的[21]。

3.2 方從病出，辨證加減張老認為，病、證是人體非健康狀態的不同表達，在診療過程中，應將辨病與辨證相結合。做到“謹守病機，各司其職”，需要詳細收集患者資料，綜合分析，詳細辨證，然后析理、立法、選方、遣藥，制定符合病與證的治療方案。達到“對病、對證、對癥”的三對應關系，使得藥物治療效果更具針對性，從而提高療效。因此臨證診斷為慢性蕁麻疹患者，均可以本方加減運用。當脾虛濕蘊時，方中僅以茯苓、薏苡仁健脾滲濕，其效稍弱。可酌減活血之藥，增健脾化濕功效。須加陳皮、法半夏等燥濕化痰，砂仁、草豆蔻仁等化濕行氣，合以淡滲則濕邪能去。濕去則風無所依，遂以荊芥、防風即可收獲成效。于補血中稍加行血之品，可使血行通暢。使用時結合患者實際情況，在辨證基礎上視其寒熱盛衰等表現，適選藥物加入。寒盛者加桂枝、麻黃、細辛等；熱盛者加蒲公英、白花蛇舌草、連翹等；風邪盛者加鉤藤、首烏藤、蟬蛻等；濕熱盛者加苦參、馬齒莧、龍葵等；寒濕盛者加徐長卿、羌活、白芷等；陰虛風燥者加烏梅、五味子等；瘙癢甚者加烏梢蛇、全蝎等；瘙癢影響睡眠者加百合、首烏藤、蟬蛻等。

3.3 內外合治，提高療效《黃帝內經》云：“有諸于內，必形于外。”皮膚疾患亦是體內狀況的外在體現。外用藥物直接作用于皮膚，能夠加速皮膚對藥物的吸收，升高皮損處藥物濃度，通過皮膚和黏膜吸收而促進皮損修復[22]。還可改善局部循環，減輕皮損[23]。有研究認為，中醫藥外治是通過調節局部失衡的微生態而發揮療效[24]。外用藥物的選用，一是以內治之藥為外治之藥，本法常用于疾病初起或疾病后期。內治藥整體調理人體陰陽、臟腑虛實，蕁麻疹未發時消退無痕，用內治藥涂擦或濕敷于常發部位，可有預防復發的效果。二是內治之藥非外治之藥，中藥分別用于內治、外治時功效有所不同。當皮膚風團樣改變最為典型、瘙癢劇烈時，宜選用針對病機治療效果強的中藥。常用藥物包括：桑白皮、白鮮皮、蒺藜、紫草、黃精、荊芥、薄荷、甘草等。需注意的是，蕁麻疹使用外治法需謹慎選用，先小范圍試用，觀察有無過敏再進一步使用。

4 結語

慢性蕁麻疹是臨床難治病，張老在臨床診療過程中積累了豐富經驗，并根據其病機特點擬定專病處方。臨床使用止癢消蕁湯可在辨證基礎上靈活化裁。本方易于掌握、便于使用，極大豐富和發展了慢性蕁麻疹的辨治用藥。