全專聯合管理模式在社區房顫患者中的應用及對管理質量的影響

花云 嚴偉 楊軍花 紀明陽

摘 要 目的：探討全專聯合管理模式在社區房顫患者中的應用及對管理質量的影響。方法：選取2019年7月—2021年7月上海市普陀區長風街道白玉社區衛生服務中心收治的房顫患者84例，采用隨機數字表法分為兩組，每組42例。對照組采用常規管理模式干預，觀察組采用全專聯合管理模式干預。干預后，對患者管理效果進行評估，比較兩組心率、血壓、自我管理評分變化、滿意度及依從性。結果：干預后，兩組心率、收縮壓及舒張壓均低于干預前（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）；干預后，觀察組藥物管理、臨床癥狀管理、飲食管理以及社會適應管理評分均高于對照組（P<0.05）；觀察組干預后護理方法、服務態度、護患溝通滿意度和定期復查、遵醫飲食、按時用藥依從性高于對照組（P<0.05）。結論：臨床采取全專聯合管理模式對社區房顫患者進行干預，能夠穩定患者心率和血壓，有效改善患者生活習慣，提高疾病認知度，增加自我管理能力，值得推廣應用。

關鍵詞 房顫；社區；全專聯合管理模式；應用效果；管理質量

中圖分類號：R54 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0023-04

引用本文 花云， 嚴偉， 楊軍花， 等. 全專聯合管理模式在社區房顫患者中的應用及對管理質量的影響[J]. 上海醫藥， 2022， 43（10）： 23-26.

Application of general practice and specialty joint management mode in community patients with atrial fibrillation and the impact on management quality

HUA Yun， YAN Wei， YANG Junhua， JI Mingyang（General Practice Team of Baiyu Community Health Service Center， Changfeng Sub District， Putuo District， Shanghai 200063， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of the general practice and specialty joint management mode in community patients with atrial fibrillation and the impact on the quality of management. Methods： A total of 84 patients with atrial fibrillation admitted to Baiyu Community Health Service Center， Changfeng Sub District， Putuo District， Shanghai from July 2019 to July 2021 were selected and divided into two groups with 42 cases in each group by random number table method. The control group was intervened by conventional management mode， and the observation group was intervened in the general practice and specialty joint management mode. After intervention， the management effect of patients was evaluated， and the changes in heart rate， blood pressure， self-management scores， satisfaction and compliance were compared between the two groups. Results： After the intervention， the heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the two groups were lower than those before the intervention（P<0.05）， and the observation group was lower than the control group（P<0.05）； after intervention， the scores of drug management， clinical symptom management， diet management and social adaptation management in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）； the nursing methods， service attitude， nurse-patient communication satisfaction， regular review， medical diet， and on-time medication compliance in the observation group were higher than those in the control group after the intervention（P<0.05）. Conclusion： Intervention in community atrial fibrillation patients with the general practice and specialty joint management mode can stabilize the patient’s heart rate and blood pressure， effectively improve the patients’ living habits， improve the disease awareness， and increase the self-management ability， which is worthy of popularization and application.

KEY WORDS atrial fibrillation； community； general practice and specialty joint management mode； application effect； management quality

房顫是臨床一種常見的心律失常，表現為規則有序的房電活動被無序的顫動波所代替現象，會引發血栓栓塞等并發癥狀，大多情況下與腦卒中和心力衰竭等癥狀同時存在，具有較高死亡率[1]。若不及時治療會增加患者栓塞及心臟衰竭的發生率。目前對于該類癥狀常采用有效管理措施進行干預，能夠提高患者自信心。社區管理服務屬于常用方法，能夠將患者集中治療，采取一體化管理方法有效提高患者對疾病認知，但臨床仍需要醫院專家進行聯合管理，提供規范化管理路徑，加速患者恢復。但是，探討全專聯合管理模式在社區房顫患者中的應用效果及對管理質量的影響研究較少，因此，本研究以社區房顫患者作為對象，探討全專聯合管理模式在社區房顫患者中的應用效果及對管理質量的影響研究觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年7月上海市普陀區長風街道白玉社區衛生服務中心收治的房顫患者84例，經心電圖確診為房顫，符合2015版心房顫動診斷標準[2]。采用速記數字表法將所有患者分為兩組各42例。對照組中男24例、女18例，年齡為54～77歲，平均（59.21±2.14）歲；合并高血壓26例、糖尿病9例、缺血性腦卒中7例。觀察組中男26例、女16例，年齡為52～79歲，平均（59.41±1.21）歲；合并高血壓25例、糖尿病10例、缺血性腦卒中7例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經過醫院倫理委員會批準，且入選患者均知情同意并簽署同意書。排除臨床依從性較差者、具有藥物使用禁忌癥者、存在可逆性因素導致的房顫者如心臟手術等者、患有精神疾病或惡性腫瘤者、預期生存時間較短者。

1.2 方法

對照組采用常規社區全科醫生管理模式：患者定期檢測，全科醫生向患者講解在治療過程中盲目停止治療的嚴重性，并開設相關知識講座，讓患者掌握疾病發生原因以及并發癥處理措施，加強患者對疾病治療配合度，按醫囑服用藥物，避免私自更改藥物劑量、時間等，并每月定期電話隨訪，隨時掌握患者病情發展狀況并指導預防不良反應出現[3]。

觀察組采用全專聯合管理模式干預。（1）團隊建設：組建社區全科醫生與三級醫院心內科或非心內科?？漆t生及主管護師職稱以上專科護士的團隊，明確工作職責，共同制定全專聯合管理模式服務流程及回訪量表，最好是國際標準化比值（INR）檢測記錄。（2）建立分級診斷治療標準和流程：按照國家衛生健康委員會制定的心房顫動分級診斷治療技術方案進行區分，三級醫院專家負責對患者進行診斷、治療并對具有嚴重并發癥患者進行手術治療，同時對社區全科醫師進行專業培訓以及相關技術指導等；社區全科醫生負責對患者進行心房顫動宣傳、篩查、治療以及康復等長期管理。（3）全專聯合管理流程：根據患者情況制定護理流程，包括出院前癥狀評估、出院后定期隨訪、住院期間及時與主治醫生溝通患者情況并采取針對性指導[4]。為每位患者建立電子檔案，由院內?？漆t生與社區全科醫生共享病情資源信息?；颊叱鲈汉笥缮鐓^衛生服務中心接收患者病情信息。（4）?？浦委煼桨福河扇夅t院心內?？苹蚍切膬瓤漆t生固定時間進行門診接診，對患者進行病情評估，對于滿足手術條件并同意手術的患者，在門診開具檢查單，完善術前相應檢測，入院手術治療；對于不需要或拒絕手術治療的患者，由主治醫生制定抗凝藥物、完善治療方案后，下轉至社區衛生服務中心由全科醫生進行相應管理治療；由?？谱o士建立患者個人信息，包括：姓名、性別、年齡、體質量指數、入院診斷、其他并發癥、出院時間、出院時INR值及院外護理服務電子檔案，根據患者社區定期檢查的重要性；所有患者住院期間均系統化用藥指導、健康宣教；出院時發放便攜式藥盒一只，發放“華法林服用日記本”（包括日期、服藥時間、劑量、有無出血并發癥及INR檢查結果等）。（5）社區衛生服務中心管理方案：患者完成院內藥物治療方案后，社區全科醫生根據院內?？漆t生治療方案結合患者自身病例情況進行針對性指導，對患者進行健康宣傳教育以及生活習慣干預，醫囑規范用藥、定期復查等，定期匯報給?？漆t生了解病情。

1.3 觀察指標

觀察心率、血壓。采用自制自我管理能力評分量表進行評估，主要包括藥物管理、臨床癥狀管理、飲食管理以及社會適應管理，每項分值1～4分，分值越高表明干預和自我管理能力越強。采用通用滿意度和依從性調查問卷對患者滿意度（護理方法、服務態度、護患溝通）和依從性（定期復查、遵醫飲食、按時用藥）進行評估，各項總分100分，≥90分為滿意、依從。

1.4 統計分析

將數據納入SPSS 21.0軟件中進行分析，計量資料用x±s表示，行t檢驗；計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率與血壓水平比較

兩組管理前心率和血壓水平差異無統計學意義（P>0.05）。管理后，兩組心率、收縮壓及舒張壓均低于管理前（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組自我管理評分比較

兩組干預前自我管理評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組藥物管理、臨床癥狀管理、飲食管理以及社會適應管理評分均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組滿意度及依從性比較

干預后，觀察組護理方法、服務態度、護患溝通滿意度和定期復查、遵醫飲食、按時用藥依從性均高于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

心房顫動是老年人中常見的一種心律失常，多發生在患有心血管疾病的患者中，分為陣發性、持續性或永久性房顫。房顫臨床癥狀根據心房顫動發病頻率以及維持時間變化而變化，臨床上患者會出現心悸、頭暈、多尿等，嚴重的還會誘發腦卒中，危及患者生命[5]。采用藥物治療能夠有效恢復竇性心律，防止血栓出現。但由于患者自身認知不足，依從性較低，會嚴重影響療效。因此需要提高對患者的管理，增強依從性。

全專聯合管理模式由三級醫院專家、社區全科醫生以及護士組成治療團隊，實施后可以利用醫院到社區形成出院患者的延續性護理，主要由住院護理延伸到社區，使患者能夠持續性得到護理管理，讓患者回歸社區后得到持續隨訪及護理指導，醫院及社區護理人員可對患者及其家屬進行針對性培訓，使醫院-社區之間建立良好互動關系，有助于患者康復[6]。三級醫院醫療水平能夠為患者提供優質服務，滿足臨床需求，同時綜合醫院內具有先進管理措施，能夠有效解決臨床問題。而?？漆t生定期到社區衛生服務中心進行技術培訓以及健康講座，能夠使醫療資源擴散，加強對全科醫生的規范化培訓，有助于提高社區衛生服務能力[7]。此模式還能讓?？漆t生及時掌握患者病情發展，有效提高后期恢復率。社區全科醫生的健康宣教能有效提高患者對心房顫動疾病的認知水平，而通過門診以及電話隨訪等形式密切聯系患者可保持長期合作關系，并且通過提醒患者用藥，提高服藥依從性，促進患者病情恢復，改善預后，在一定程度上提高管理質量[8]。本研究結果顯示觀察組干預后心率、血壓、自我管理評分、患者滿意度以及依從性均優于對照組（P<0.05），提示全專聯合管理模式能提高社區房顫患者自我管理能力和依從性，患者滿意度較高，療效更佳。全專聯合管理模式的實施，能從不同的角度對患者進行干預與指導，使患者及家屬對心房顫動有全面的認識與了解，且思想上引起重視，從而能提高患者自我管理能力[9]，另一方面充分發揮醫院的資源優勢，帶動社區進行能力建設，對促進“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”醫療新格局的實現發揮重要作用。

綜上所述，臨床采取全專聯合管理模式對社區房顫患者進行干預，能夠有效改善患者生活習慣，提高疾病認知度，增加自我管理能力。

參考文獻

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