根本原因分析法在醫療安全不良事件分析中的應用

申慧玲

摘要：目的：探究醫療安全不良事件分析中根本原因分析法的應用效果。方法：在2021年5月-2022年5月期間選取110例患者，均實施根本原因分析法，對醫療安全不良事件發生情況進行分析。結果：不良后果事件發生率最高，占比47.27%（52/110），警告事件發生率最低，占比3.64%（4/110）。結論：在醫療安全不良事件分析中采用根本原因分析法，能夠對不良事件類型進行有效區分，加以控制，可推廣。

關鍵詞：根本原因分析法;醫療安全;不良事件

在臨床上，醫療安全不良事件并不鮮見，其指的是在醫院日常運營及診療活動中會對診療結果產生影響或加劇患者痛苦、引發醫療糾紛的事件[1-2]。通常，醫療安全不良事件會影響醫院的口碑，甚至威脅患者的安全，因而應給予足夠重視。根本原因分析法是一種回溯性事件分析工具，其重點分析整個系統及過程改善，問題處理過程具備系統性特點，并給出問題預防策略，而非僅僅停留在問題表面，進而制定出可行性方案，避免發生類似事件[3]。本次研究搜集病例簡要介紹根本原因分析法在醫療安全不良事件分析中的應用效果。報道見下文：

1資料與方法

1.1一般資料

本次實驗自2021-5開始，至2022-2結束，病例素材即110例患者。在全部患者中，男性57例，女性53例;年齡最小14歲，年齡最大91歲，平均年齡為（52.52±2.42）歲。

1.2方法

對照組采用常規管理，對各類醫療安全不良事件進行有效預防。觀察組實施根本原因分析法，如下：（1）落實前期準備工作：依據醫療安全不良事件特點及發生情況，組建根本原因分析法相關團隊，呼吁醫護人員積極參與;敘述醫療安全不良事件發生始末，詳細了解事件發生地點、時間、原因及當事人，發揮“時間序列表”工具對事件發生的前后順序進行確認;搜集整理相關操作規范、具體流程。人員培訓記錄等加以匯總。（2）找出近端原因：充分發揮魚骨圖作用，從人員、流程等方面對近端原因進行羅列：人員方面：在取藥、信息傳遞等方面，由于自身疏忽，責任意識不強等，出現差錯;未按照操作規程執行各項具體工作;流程：交接班制度存在漏洞，在值班、查房等方面人員職責不清晰，沒有把相關醫療安全責任落實到個人。（3）確認根本原因：在該過程中，對5Why’s Tool根本質因分析工具加以運用，提出5個左右相關問題。當這個原因不存在時，還會發生這樣的問題嗎？排除這個原因之后，還會導致類似事件的發生嗎？答案肯定即為近端原因，答案否定即為根本原因。然后將根本原因確定下來。（4）執行和改善行動計劃：依托PDCA工具將相關整改措施確定下來，進行整改，并對實施效果進行評價，整合相關對策，使之更加系統、標準，呈現制度化特征。P：制定整改措施，對各類醫療行為進行規范，有效預防醫療安全不良事件;D：執行相關措施，加強人員培訓，對相關信息系統加以升級和改進;C：效果評價;A：有效對策標準化。

1.3觀察指標

不良事件發生率：統計隱患事件、未造成后果事件、不良后果事件、警告事件例數，率以百分數形式顯示。

1.4統計學處理

在SPSS22.0版本統計學工具內填錄實驗數據讀取。計數資料（不良事件）通過（n，%）表示，X2檢驗;計量資料用（`x±s）表示，t檢驗。

2結果

在全部不良事件中，隱患事件為38例，占比34.55%;未造成后果事件16例，占比14.55%;不良后果事件52例，占比47.27%;警告事件4例，占比3.64%。

3討論

根本原因分析法本質是一種結構化的問題處理方法，其除了對問題表面特征進行關注之外，還要求對問題的根本原因進行挖掘，繼而通過針對性的方式進行解決[4-5]。在醫院運營發展過程中，難免會出現一些醫療安全不良事件，這容易對患者造成不良影響，進而引發醫療糾紛，出現投訴情況等，如今，為了對醫療安全不良事件進行有效規避和預防，根本原因分析法逐漸被用于臨床，其立足整個醫療系統，全面深入分析各類醫療安全不良事件發生的根本原因，逐漸摒棄既往常規管理模式，結合醫院實際情況，查出根本原因，進行有效整改，確保醫院整體醫療水平提高，還能夠有效兼顧患者的健康及安全。

在管理實踐中，通過成立臨時根本原因分析團隊，調查、還原各類醫療安全不良事件，并對已經發生的醫療安全不良事件進行回溯分析，依次對根本原因和潛在原因進行挖掘，通過科學的方式，予以糾正，使醫療安全不良事件發生率降低，實現“主動性維護”的預防目標。基于上述情況考量，在醫療安全管理中實施根本原因分析法，既能夠保障患者的安全，還能夠使醫院的精細化管理水平提高。結果顯示，各類型不良事件占比清晰，提示在醫療安全不良事件分析中根本原因分析法有效。

綜上，將根本原因分析法用于醫療安全不良事件分析，能夠減少不良事件，具備推廣價值。

參考文獻：

[1]張敏，蔡惠萍，韓平，等.根本原因分析法在實驗室醫療安全不良事件分析中的應用[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（2）：3.

[2]葛金玲，黃小東，王麗清.根本原因分析法（RCA）在醫療不良事件分析中的應用[J].心理醫生， 2018， 24（21）：336-337.

[3]高秋霞，楊光，王妍，等.根本原因分析法在腦膠質瘤患者手術安全管理中的應用研究[J].中國醫學裝備，2020， 17（1）：5.

[4]葛金玲，黃小東，王麗清.根本原因分析法（RCA）在醫療不良事件分析中的應用[J].心理醫生， 2018， 24（21）：336-337.

[5]馬麗萍，唐慧.根本原因分析法在護理不良事件分析中的應用[J].浙江臨床醫學，2017， 19（2）：2.