人乳頭瘤病毒感染對精液質量影響的Meta分析

李采霞，鄧云，杜娟，張艷茹，高文怡

人乳頭瘤病毒（HPV）是常見的性傳播病原體之一［1-2］。目前已經發現有超過200多種HPV，根據其致病性分為高風險和低風險亞型［3-4］。因HPV感染具有致癌的特征而備受關注［5］。目前研究認為，高致病性HPV（主要是16型和18型）是宮頸癌的主要病因，而宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥［6］。在男性中，HPV感染還與肛門、陰莖癌癥以及頭頸癌和生殖器疣的發展有關。在發達國家，男性感染HPV相關疾病發生率與女性相當［1］。目前，HPV相關的研究大多集中在與宮頸癌的關系、女性HPV疫苗接種率以及HPV疫苗是否具有治療效果等方面。然而與女性相比，男性HPV的研究卻很少。最近的數據顯示，HPV可以感染精子，并可以作為病毒傳播的媒介，導致男性方面的不育［7］。因此，精液HPV感染對精子質量的影響已經逐漸引起人們的關注?；谝陨锨闆r，本研究進行薈萃分析，以了解HPV感染對精液質量可能存在的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBase和Cochrane Library， 以“Human papillomavirus”“Sperm quality”“Semen Analysis”“Papillomavirus Infections/complications”“Papillomavirus Infections/epidemiology”“Spermatozoa/virology”“Infertility，Male/virology”為關鍵詞進行組合搜索，對評論文章中引用的相關附加參考文獻進行人工搜索。檢索時間為2000年1月至2021年10月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）可以直接提取精液濃度、體積、活力、形態率和總數；（2）數據表示為（±s）；（3）研究類型不限。排除標準：（1）不關注精子質量或男性附屬性腺感染的研究；（2）無SD值；（3）非原創性研究報告。

1.3 數據提取和文獻質量評價 由經過專業培訓的人員進行數據提取，主要包括：第一作者、發表年份、研究國家、研究設計、HPV感染例數［7］、納入與排除標準、HPV精液感染受試者的精液參數。采用紐卡斯爾-渥太華質量評估量表（NOS）和美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）的橫斷面研究質量評價量表評估每項研究的質量［8］。

1.4 統計學方法 使用RevMan 5.3軟件進行定量合成，計量資料采用均值差（MD）及其95%可信區間（CI）表示。使用I2值評估研究的異質性，I2＞50%，采用隨機效應模型進行Meta分析；I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析［9］。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究特點 初步檢索共納入302篇文獻，剔除重復文獻后，根據標題或摘要中的信息排除不合格文獻，最終納入7篇文獻［10-16］、8項研究，包括2 236例研究對象，其中331例HPV DNA陽性者和1 905例HPV DNA陰性者。文獻篩選流程圖見圖1，文獻的基本特征見表1。納入的研究均為觀察性研究，存在中至重度偏倚風險，主要為表現偏倚、檢測偏倚或對報道結果的選擇偏倚，見表2 ～4。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of the selection of studies examining the association between HPV infection and semen quality in men

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies examining the association between HPV infection and semen quality in men

表2 根據NOS對隊列研究的質量評價（分）Table 2 Quality assessment of cohort studies according to the Newcastle-Ottawa Scale

表3 根據NOS進行病例對照研究的質量評價（分）Table 3 Quality assessment of case-control studies according to the Newcastle-Ottawa Scale

表4 根據AHQR列表對橫斷面研究進行質量評估Table 4 Quality assessment of cross-sectional studies according to the AHQR methodological checklist

2.2 精子參數的Meta分析

2.2.1 精液濃度 7篇文獻［10-16］均測量了精液濃度，異質性檢驗顯示，各研究間無統計學異質性（I2=0，P=0.78），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，HPV陽性組和HPV陰性組精液濃度比較，差異無統計學意義〔MD=-4.08，95%CI（-10.29，2.13），P=0.20〕，見圖2。

圖2 HPV陽性組和HPV陰性組精液濃度比較的森林圖Figure 2 Forest plot comparing sperm concentration between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.2 精液體積 6篇文獻［10-14，16］測量了精液體積，異質性檢驗顯示，各研究間存在統計學異質性（I2=51%，P=0.06），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，HPV陽性組和HPV陰性組精液體積比較，差異無統計學意義〔MD=-0.13，95%CI（-0.25，0），P=0.05〕，見圖 3。

圖3 HPV陽性組和HPV陰性組精液體積比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparing sperm volume between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.3 精液活力 4篇文獻［10，12-13，16］測量精液活力，異質性檢驗結果顯示，各研究間無統計學異質性（I2=0，P=0.64），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，HPV陽性組精液活力低于HPV陰性組，差異有統計學意義〔MD=-8.29，95%CI（-10.03，-6.55），P＜0.000 01〕，見圖 4。

圖4 HPV陽性組和HPV陰性組精液活力比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing sperm motility between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.4 精子形態率 4篇文獻［12-13，15-16］測量精子形態率，異質性檢驗結果顯示，各研究間有統計學異質性（I2=70%，P=0.009），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，HPV陽性組精子形態率低于HPV陰性組，差異有統計學意義〔MD=-3.75，95%CI（-5.58，-1.92），P＜0.000 1〕，見圖5。

圖5 HPV陽性組和HPV陰性組精子形態率比較的森林圖Figure 5 Forest plot comparing sperm morphology between HPV-positive group and HPV-negative group

2.2.5 精液總數 4篇文獻［11-14］測量精液總數，異質性檢驗結果顯示，各研究間無統計學異質性（I2=21%，P=0.29），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，HPV陽性組和HPV陰性組精液總數比較，差異無統計學意義〔MD=-12.44，95%CI（-37.30，12.43），P=0.33〕，見圖6。

圖6 HPV陽性組和HPV陰性組精液總數比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing sperm count between HPV-positive group and HPV-negative group

3 討論

HPV感染已被廣泛認為是男性不育的危險因素［9］。在我國，女性已經建立了常規的HPV篩查方法，如巴氏試驗和液基細胞學檢測［17］。但目前為止，男性還沒有建立常規篩查方法，因此，獲得男性HPV的數據更具挑戰性。臨床需要進一步的研究以早日建立男性HPV檢測的常規方法。

HPV被認為是一種傳染性因素，可能與男性不明原因的不育有關［14-15］。最近的一項薈萃分析顯示，HPV通常存在于男性精液樣本中，在不育人群中患病率約為16%，在普通人群中男性患病率約為10%［18］。HPV可能與精子頭部結合［18］和/或可能存在于精液樣本的脫落上皮細胞中［14］。在不同人群中進行的大部分研究結果均顯示了HPV陽性樣本中精液活力降低［19］。精液前向運動能力正常通常被認為是其活力的良好指標，也是受精必不可少的關鍵功能參數［20］。本研究結果顯示，HPV陽性組精子活力明顯較低。

目前還沒有公認的結論可以解釋精液活力下降的原因，其機制研究主要集中在以下3種可能：首先，多項研究表明，患有HPV精液感染的不育患者的精子表面具有高百分比的抗精子抗體（ASA），并且精液中HPV的存在經常與免疫球蛋白（Ig）A和IgG類的ASA相關，表明精子表面HPV DNA的存在可能導致相應的抗原刺激，產生變態反應，影響精子活力［20-22］。其次，不育男性的HPV精液感染可能改變了主要來自前列腺和精囊的分泌產物的比例，這可能對精子活力產生負面影響［10］。第三，HPV可能導致精子DNA斷裂和凋亡率增加［23-24］。CONNELLY等［25］研究證實，不育男性比有生育能力的男性有更多的精子脫氧核糖核酸損傷。

有研究表明，HPV感染可能降低了精子的正常形態率，從而降低了精子受精能力，并干擾胚胎著床和后續發育的過程，導致流產的發生。因此，HPV感染是影響輔助生殖技術的有效性和安全性的重要因子［26］。HENNEBERG等［27］研究證實HPV對早期發育的胚胎產生了階段性的特異性破壞效應。PERINO等［28］研究表明，在精液HPV陽性的輔助生殖技術（ART）患者中，配偶妊娠率較低，流產率較高。這些研究均表明，精液HPV感染對精子的主要影響不僅是精子活力方面的改變，還包括精子的正常形態率以及一些內在機制的改變，導致精卵結合后對胚胎產生了不利影響，特別是在胚胎發育的早期階段［29］，導致男性不育和ART不良妊娠后果的發生。

另外，本研究結果表明，HPV陽性組和HPV陰性組精液濃度、精液體積、精液總數比較無差異。DAMKE等［10］認為HPV陽性感染可能改變了男性主要性附屬器官、前列腺和精囊分泌的比例。更具體地說，HPV精液感染可能導致前列腺標志物發生改變，這些標志物是腺體功能障礙的標志。YANG等［16］認為部分研究顯示的精液參數全面下降，可能是有其他因素導致的不育。不過，目前為止，HPV對男性生育力影響的確切機制仍不完全明確。

許多歐洲國家還沒有將男性納入HPV疫苗接種計劃，而是專注于擴大女性接種范圍，以促進群體免疫［30］。如上所述，精子可能是HPV轉移到卵母細胞的載體［15］，這意味著男性可能成為HPV病毒的潛在宿主，這對HPV病毒的傳播起著重要作用。因此，僅將婦女確定為HPV疫苗的對象是不夠的，還應進一步關注男性。

本研究還存在一些局限性：精子運動指標存在高度異質性，經過分析，高度異質性可能是由LUTTMER等［14］的研究人群引起，因此在納入研究時應考慮流行病學、飲食差異和種族差異。精子形態指標也存在統計學異質性，分析原因可能是由于聯合研究的數量少，以及方法和民族因素的影響。

總之，HPV精液感染可降低精子的活力和正常形態率，已被大多數人所認識。但是就目前的情況來看，社會對男性HPV的關注仍然不夠。這不僅反映在沒有對男性進行HPV常規檢測和對男性接種HPV疫苗重視不夠，還反映在對男性預防HPV的教育宣傳不足。臨床應在男性HPV領域開展進一步研究，為男性生殖健康做出更大的貢獻。學者建議接受ART的男女雙方均應開展HPV相關檢測，積累大量的臨床數據及大樣本的前瞻性研究，從而更確切地闡明HPV感染對男性精液各參數及輔助生殖妊娠率的影響。另外，HPV感染對精子影響的確切機制目前仍然不明確，感染了HPV的男性，其精子DNA完整性是否發生改變及對后代是否產生影響也值得進一步研究。減少和預防HPV感染，提高育齡期男女的生殖安全是臨床堅持不懈的目標。

作者貢獻：李采霞提出文章寫作思路，制定檢索策略，撰寫論文；鄧云對文章整體負責，監督管理；杜娟進行文獻收集、整理，進行統計學分析并繪制森林圖；張艷茹、高文怡負責結果的分析及文章的審校。

本文無利益沖突。