兒童隱源性肝膿腫導致膿毒癥合并非顯性彌散性血管內凝血一例報道并文獻復習

付強，王婷，晏霞

兒童肝膿腫發病率低，查閱文獻鮮有相關流行病學數據。肝膿腫可由膽管疾病、膿皮病、闌尾炎及創傷等導致，而隱源性肝膿腫病因不明，可僅表現為持續發熱，無明顯腹部不適，給早期診斷帶來一定困難，延遲診斷可能發生膿毒癥休克及彌散性血管內凝血（DIC），導致預后不良［1］。目前，肝膿腫的治療包括手術與穿刺置管引流術，并配合抗感染及支持治療［2］。本文報道1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染引起的隱源性肝膿腫導致膿毒癥合并非顯性DIC的診治過程，以期為臨床提供借鑒。

1 病例簡介

患兒，女，10歲，因“發熱1周，加重伴精神不佳、面色蒼白3 d”于2020-07-21入住長江大學附屬荊州醫院兒科。患兒1周前無明顯誘因出現發熱，熱峰39.5 ℃，間隔6 h左右發熱1次，無咳嗽，無尿頻及尿急，無腹痛及腹瀉，在家口服“感冒藥”及“退熱藥”治療2 d，仍反復發熱，5 d前在鎮衛生院采用頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈滴注治療3 d，無好轉，且癥狀加重，精神及食欲不佳，面色蒼白，遂轉至本院。患兒既往無特殊病史，無創傷史。

查體：體溫39.8 ℃，脈搏125次/min，呼吸27次/min，血壓104/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙側瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，意識清楚，急性病容，貧血貌。全身皮膚無皮疹及出血點，淺表淋巴結未及明顯腫大，結膜無充血，鞏膜無黃染，心率125次/min，心律齊，心音稍鈍。呼吸稍促，無吸氣性凹陷。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大。肢體末梢偏涼，毛細血管再充盈時間2.5 s。考慮血源性感染所致膿毒癥可能，應用頭孢噻肟舒巴坦鈉（生產廠家：輝瑞制藥公司，生產批號：CK0676）抗感染治療，1.5 g/次加液靜脈滴注，12 h用藥1次。補充液體，記錄尿量，監測生命體征及血氧飽和度，積極完善相關檢查，密切觀察病情進展。

血常規：白細胞計數（WBC）11.89×109/L〔參考范圍：（3.50 ～9.50）×109/L〕，中性粒細胞計數（N）9.06×109/L〔參考范圍：（1.80 ～6.30）×109/L〕，紅細胞計數（RBC）2.91×1012/L〔參考范圍：（3.80 ～5.10）×1012/L〕，血紅蛋白（Hb）78.3 g/L（參考范圍：115.0 ～150.0 g/L），血小板計數（PLT）361.9×109/L〔參考范圍：（125.0 ～350.0）×109/L〕。肝功能：總蛋白71.4 g/L（參考范圍：65.0 ～85.0 g/L），白蛋白27.3 g/L（參考范圍：40.0 ～55.0 g/L），球蛋白44.1 g/L（參考范圍：20.0 ～40.0 g/L），γ-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）均在參考范圍。腎功能正常，血脂正常，細胞免疫及體液免疫正常。膿毒癥指標：白介素6（IL-6）105.6 ng/L（參考范圍：0 ～7.0 ng/L），降鈣素原（PCT）1.55 μg/L（參考范圍：0 ～0.50 μg/L），超敏C反應蛋白（hs-CRP）198.63 mg/L（參考范圍：0 ～10.00 mg/L）。凝血酶原時間（PT）17.80 s（參考范圍：9.90 ～12.80 s），凝血酶原時間國際標準化比值（INR）1.64（參考范圍：0.80 ～1.20），活化部分凝血活酶時間（APTT）32.8 s（參考范圍：25.1 ～36.5 s），血漿纖維蛋白（原）降解產物（FDP）4.53 mg/L（參考范圍：0 ～2.01 mg/L），血漿D-二聚體（比濁法）553.00 μg/L（參考范圍：0 ～232 μg/L），纖維蛋白原（FIB）5.58 g/L（參考范圍：2.38 ～4.98 g/L），血漿魚精蛋白副凝試驗：陽性。

影像學檢查：行肝脾彩超示肝臟大小、形態尚正常，肝左葉可見7.8 cm×4.0 cm混合回聲區，邊界欠清，余實質回聲增粗、增強，分布尚均勻，門靜脈不寬，肝內外膽管無擴張，肝膿腫可疑，建議行腹部CT檢查。腹部CT示肝左葉見團片狀低密度灶，周圍似可見厚壁影，呈分層改變，病灶大小92 mm×47 mm，中心呈稍低密度，其內可見多個分隔影，CT值約為35 HU，肝門結構清晰，肝內膽管未見明顯擴張。膽囊不大、壁不厚，其內未見明顯異常密度影，見圖1。

圖1 治療前腹部CT顯示肝膿腫Figure 1 Pre-treatment abdominal CT scan showed liver abscess in this pediatric case

診療經過及預后：入院12 h后，患兒仍有高熱，由臥位變為立位或輕體力活動時，心率明顯增快，結合毛細血管再充盈時間（CRT）明顯延長，末梢脈搏弱于中心脈搏，考慮診斷：膿毒癥休克代償期；非顯性DIC。更換美羅培南（生產廠家：深圳海濱制藥有限公司，生產批號：H20200215）（0.5 g加液靜脈滴注，8 h用藥1次），同時聯用萬古霉素〔生產廠家：VIANEX S.A.（PLANT C），生產批號：H20200116〕（0.5 g加液靜脈滴注，12 h用藥1次），靜脈輸注去白濃縮紅細胞1 U，并給予液體支持。行超聲引導下肝膿腫穿刺引流，超聲示：肝左葉可見8 cm×4 cm的混合回聲區，邊界尚清，其內可見3 cm×3 cm的無回聲區，定點處距體表約8 cm。穿刺液為黃色膿液，約30 ml，穿刺液常規示：紅細胞（+++），白細胞（++++），涂片見革蘭陽性球菌，培養為MRSA，膿液厭氧菌培養2 d未生長，膿液抗酸染色未找到抗酸桿菌。血培養5 d未見生長。診斷：（1）肝膿腫（MRSA感染），（2）膿毒癥，（3）非顯性DIC，（4）低白蛋白血癥，（5）中度貧血。停用美羅培南，繼續用萬古霉素0.5 g加液靜脈滴注，12 h用藥1次，3 d后體溫正常，10 d后復查腹部CT示：肝左葉見團片狀低密度灶，邊界模糊不清，病灶大小56 mm×37 mm，CT值約為35 HU，鄰近可見引流管影，肝門結構清晰，肝內膽管未見明顯擴張。膽囊不大、壁不厚，其內未見明顯異常密度影，見圖2。15 d拔除引流管，復查超聲提示膿腫液化不夠，不適合置管引流，與家長充分溝通病情后，辦理出院，口服復方磺胺甲噁唑片（生產廠家：江蘇平光制藥有限公司，生產批號：14202032525，每片含磺胺噁唑0.4 g，甲氧芐啶80 mg）（1片/次，2次/d）抗感染治療，10 ～15 d后復查腹部彩超，若液化充分，再入院行置管引流術，若膿腫明顯吸收，可不再行引流術。半個月后患兒入院復查，肝膿腫完全吸收，總療程31 d。治療過程中炎性指標變化情況見表1。

表1 治療過程中炎性指標的水平變化Table 1 Changes of inflammatory indices during treatment in this pediatric case

圖2 治療10 d后患兒肝臟CTFigure 2 CT scan of the liver performed for this pediatric case after 10 days of treatment

2 討論

發熱是兒科醫生常面對的病癥，在發熱性疾病中，感染性疾病占多數，如呼吸道感染、消化道感染、泌尿系感染、中樞神經系統感染以及一些外科感染等，對于找不到明確感染灶的感染要考慮血源性感染或其他非感染性疾病，如川崎病、幼年特發性關節炎、噬血細胞綜合征、腫瘤性疾病等［3-4］。某些病原微生物毒力強，入侵機體數量多，繁殖快，同時機體免疫功能異常，導致膿毒癥發生，不及時控制會導致嚴重的器官功能障礙或休克，甚至發生DIC、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，導致預后不良，所以，積極尋找感染灶及明確病原菌，及時應用敏感抗生素或外科引流，對降低病死率非常重要［5-6］。

兒童肝膿腫非常少見，多由膽管寄生蟲感染、腹腔臟器感染如闌尾炎細菌隨門靜脈進入肝臟、皮膚軟組織感染細菌由肝動脈進入肝臟或腹部創傷直接導致肝臟損傷形成化膿灶等［7-9］。本例患兒發病過程中無任何相關表現，且無任何腹部不適癥狀及體征，而是入院后因為病情危重，行床旁彩超篩查時發現，所以考慮為隱源性肝膿腫，病因不清楚。對于不能確定感染灶的膿毒癥患兒，除考慮血源性感染外，還要考慮胸腹腔臟器膿腫的可能，應行相關影像學檢查加以排除。

成人膿毒癥的診斷是感染+序貫器官功能衰竭評估（SOFA）評分系統。目前兒童膿毒癥休克及膿毒癥相關器官功能障礙管理尚無類似成人版SOFA評分細則，所以在兒童膿毒癥診斷中，仍應用感染+全身炎癥反應綜合征（SIRS）相關診斷標準［10］。本例患兒存在感染與SIRS，同時INR＞1.6，中度貧血，表示凝血系統與血液系統發生明顯損害，診斷為膿毒癥。患兒精神不佳、周圍脈搏減弱、CRT＞2 s、肢端發冷、休克指數＞1，表明處于組織低灌注狀態，考慮休克的存在，雖然血壓正常，但低血壓是休克晚期和失代償的表現，所以考慮患兒處于膿毒癥休克代償期。此時積極抗感染（美羅培南+萬古霉素），覆蓋革蘭陽性球菌和陰性桿菌，積極液體復蘇，改善組織灌注，防止發生失代償性休克。

同時，DIC指標顯示，PT、FIB、FDP明顯改變，根據ISTH標準評分，若＜5分，考慮合并非顯性DIC，若≥5分，即為顯性DIC［11-13］。根據臨床表現及動態觀察DIC指標變化，考慮本例患兒處于DIC凝血因子消耗期，通過積極控制感染及液體復蘇，并未出現微血栓形成表現，如急性腎損傷（AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，所以未用抗凝治療，且膿毒癥導致DIC的抗凝治療存在爭議［14］，《2020拯救膿毒癥運動國際指南：兒童膿毒性休克和膿毒性相關器官功能障礙管理》明確指出不建議常規應用抗凝治療膿毒癥合并DIC［9］。由于患兒腹部置管，行動不便，為防止靜脈血栓栓塞形成，鼓勵患兒多下床活動，避免長期臥床。

膿液培養明確為MRSA感染，對萬古霉素、利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑及利福平等敏感，隨即停用美羅培南，單用萬古霉素。患兒病情持續穩定。置管時抽出膿液約30 ml，置管半個月，引流液不多，拔管。另一分隔內膿液持續液化不充分，未置管引流。由于考慮萬古霉素可能導致的耳毒性與腎毒性，在11 d后停用，換用利奈唑胺靜脈滴注5 d后停用，改口服復方磺胺甲噁唑，出院，囑多飲水，注意有無皮疹、尿異常等不良反應。出院半個月后，來院復診，腹部彩超示膿腫完全吸收，總療程31 d。

結合本病例，提示臨床醫生在膿毒癥不能確定感染灶時，除考慮血源性感染外，即使沒有腹痛，也要警惕肝膿腫的可能。未明確診斷的嚴重感染應早期使用廣譜抗生素，防止發生失代償休克及顯性DIC。明確診斷后及時行穿刺置管引流，并行穿刺液培養，根據藥敏結果調整窄譜的敏感抗生素。靜脈應用抗生素1 ～2周，病情控制后，膿腫可逐步自行吸收，不必長時間靜脈應用抗生素。但本文為個案報道，存在一定局限性，還需積累更多病例，總結治療經驗。

作者貢獻：付強提出論文寫作思路、負責論文撰寫、最終版本修訂，對論文負責；王婷、晏霞進行病例資料收集，圖表繪制等。

本文無利益沖突。