改良比基尼入路行全髖關節置換術的療效及安全性研究

陳順興，羅偉，蔣揚敏

汕尾市第二人民醫院(汕尾逸揮基金醫院)骨科，廣東 汕尾 516600

全髖關節置換術(THA)在臨床上主要用于治療晚期髖關節疾病，髖關節疾病主要包括股骨頭壞死、強直性脊柱炎、髖關節骨關節炎等[1]。隨著全髖關節置換技術的逐漸成熟及假體體材料的不斷完善與更新，使其發展成為了一種常用的手術方式。它對改善患者的疼痛、臨床癥狀、髖關節功能均有良好的效果[2-3]。在臨床上關于THA有多種手術入路方式，主要包括直接前入路、雙切口微創入路、后外側入路、改良比基尼入路及改良Hardinge入路等多種方式。但不同的入路方式均有各自的優缺點，對患者術中情況、術后恢復情況、術后并發癥發生情況均有不同的影響[4]。相關研究發現，改良比基尼入路、改良Hardinge入路均可取得良好的臨床效果，對改善患者的髖關節功能均有一定的影響[5]。本研主要探討改良比基尼入路在THA中的效果及安全性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2021年1月汕尾市第二人民醫院接診的80例需行THA患者的臨床資料。納入標準：①在本院行THA者；②第一次行THA者。排除標準：①臨床資料不全者；②既往有THA手術史者；③診斷為類風濕性關節炎、先天性髖關節發育不良者。按照治療方法的不同將患者分為研究組和對照組各40例，對照組中男性21例，女性19例；年齡52～74歲，平均(63.0±11.0)歲；病程2～12 d，平均(7.0±5.0)d；其中股骨頸骨折19例，股骨頭壞死8例，骨關節炎6例，髖關節發育不良且伴有創傷性關節炎7例。研究組中男性23例，女性17例；年齡50～72歲，平均(61.0±11.0)歲；病程3.0～14 d，平均(8.5±5.5)d；其中股骨頸骨折21例，股骨頭壞死5例，骨關節炎8例，髖關節發育不良且伴有創傷性關節炎6例。兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者采用改良Hardinge入路。具體方法：(1)術前準備工作：患者入院后給予常規檢測，主要包括心電圖、凝血功能、尿液等。通過X射線了解患者的全身情況，剔除不適合進行手術的患者，術前備好皮、灌腸等相關手術器械。(2)改良Hardinge入路方式：于髖關節外側取切口處，以大轉子為參考，進行縱向切長度約為13 cm的切口。逐層向股骨進行割切，在切至深筋膜時將深筋膜向前拉伸，將臀大肌向后拉伸，斜向切開臀中肌前1/3處。將各層分離，直到到達股骨處，將臀中肌與臀小肌向前拉開，將髖關節顯露出來，切開關節囊，并以內收外旋的方式牽引患肢，使股骨頭全部顯露出，在股骨矩1～1.5 cm處采用擺據將股骨頸鋸斷，采用取頭器將其取出。于髖關節外旋位、半屈曲處牽引開周圍的組織，將髖臼完全暴露出來，然后人工置入髖臼。待髖關節內收外旋充分后，擴髓達到要求后，置入大小合適的股骨柄假體，然后充分的內旋外展將其復位。置換術完畢后，修復臀中小肌與已切開的臀肌、股外側肌纖維，然后采用可吸收線逐漸縫合傷口。(3)術后：囑咐患者平躺，將患肢髖關節向外伸展，開始時幅度不要太大，將梯形墊放于兩腿之間，其目的是防止患肢發生內收；囑咐患者對患肢進行小幅度的活動，以幫助患肢消腫止痛，防止發生血栓。術后2 d后對患者進行X射線，其目的是檢查患者患肢是否有移位情況。

1.2.2 研究組 該組患者采用改良比基尼入路。具體方法：(1)術前準備同對照組。(2)改良比基尼入路：患者仰臥于手術床上，使其骨盆位于手術床的轉折處，在骨盆下放置硅膠墊，使髖關節稍微向后伸，并對患者的雙下肢進行消毒鋪巾。在腹股溝皮紋褶皺中央處進行切口，切口長度為7～10 cm，將皮膚及皮下組織切開，將闊筋膜張肌顯露出；再進行縱向切口，將闊筋膜張肌與縫匠肌間隙、闊筋膜張肌與股直肌間隙鈍性分離，在切割時盡量避免損害闊筋膜張肌，在鈍性分離時結扎或電凝患者股外側動脈的升支；分離后顯露出髖關節囊，然后將關節囊切開，將股骨頸鋸斷，慢慢外旋下肢，采用取骨器將股骨頭取出，使髖臼充分暴露于視線中，將髖臼骨贅與盂唇去除，采用帶有外側與前方雙偏心距的髖臼銼打磨髖臼，待髖臼有均勻滲血時，將髖臼杯與其內襯置入。折疊手術床，使手術床下半部分與水平面成40°～50°，讓患者將髖關節向后伸并外旋、內收患肢，其目的在于使上方的關節囊組織松懈，從而能夠更好地保護外旋、外展肌群，使股骨近端充分暴露于視線中；進行髓腔銼梯度擴髓，選用大小合適的股骨柄，利用股骨頭試模進行復位，然后將假體植入，并確認假體的位置。置換術完成后，放置引流管，修復關節囊，然后采用可吸收的縫合線縫合闊筋膜張肌筋膜、皮下組織、皮膚。(3)術后工作同對照組。

1.3 觀察指標及評分標準 (1)比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、住院天數、Harris評分、VAS評分、髖臼前傾角度與外展角度及并發癥發生情況。(2)髖關節功能(Harris)評分標準[6]：根據患者在術后髖關節功能恢復情況、疼痛情況、關節活動范圍、生活自理能力等方面進行評分，總分為100分，分數越高代表術后恢復功能越好。(3)視覺模擬(VAS)評分標準[7]：采用視覺模擬評分進行評價，總分為10分，分數越高代表疼痛越劇烈。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中與術后情況比較 研究組患者的術中出血量、切口長度、手術時間、住院天數均明顯少/短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者在術中與術后情況比較(±s)

表1 兩組患者在術中與術后情況比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數40 40手術時間(min)85.56±16.94 112.46±13.98 7.746 0.001術中出血量(mL)287.96±137.45 459.67±116.75 6.022 0.001切口長度(cm)7.68±1.84 13.64±2.06 13.647 0.001住院天數(d)7.65±1.23 10.36±2.06 7.144 0.001

2.2 兩組患者術前與術后Harris評分、VAS評分比較 術前，兩組患者的Harris評分、VAS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后，兩組患者的Harris評分均明顯升高，且研究組患者Harris評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的VAS評分均明顯降低，且研究組患者VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前與術后Harris評分、VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術前與術后Harris評分、VAS評分比較(±s，分)

注：與本組術后比較，a P＜0.05。

組別研究組對照組t值P值例數40 40術前89.35±1.12a 89.76±1.07a 1.674 0.098術后96.45±1.06 85.67±1.46 37.789 0.001術前5.03±0.87 5.29±0.68 0.306 0.653術后1.26±0.76a 2.04±0.63a 4.997 0.001 Harris評分 VAS評分

2.3 兩組患者術后影像學觀察指標比較 術后，研究組患者的髖臼前傾角度與外展角度與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3、圖1、圖2、圖3和圖4。

表3 兩組患者術后影像學觀察指標比較(±s，°)

表3 兩組患者術后影像學觀察指標比較(±s，°)

組別研究組對照組t值P值例數40 40髖臼前傾角度13.65±3.26 14.08±3.18 0.597 0.552外展角度40.67±2.94 41.85±3.12 1.741 0.086

圖1 研究組患者術前股骨頭壞死圖像

圖2 研究組患者術后髖臼前傾角與外展角圖像

圖3 對照組患者術前股骨頭壞死

圖4 對照組患者術后前傾角與外展角

2.4 兩組患者術后并發癥比較 研究組患者術后并發癥發生率為2.50%，略低于對照組的7.50%，但差異比較無統計學意義(χ2=0.260，P=0.064＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較(例)

3 討論

THA在臨床骨科中的應用最為廣泛，是治療髖關節的首選術式[8]。大量研究已證實，THA能有效降低患者的疼痛、改善患者的髖關節功能，且可顯著提高患者的生活質量[9]。但研究發現，手術時不同的入路方式對患者術后的康復及并發癥的發生情況有一定的影響，因此，在醫學上對入路方式的研究一直是國內外所關注的熱點話題[10]。

改良Hardinge入路在臨床上的應用也較為廣泛，其優勢在于術中出血量較少，對患者的損傷較小，其原因在于顯露時只需切斷旋股外側動脈的橫支，不會對其他重要血管造成損傷，因此，手術時不會造成大量出血，有助于患者預后的康復。其對坐骨神經的損傷較少，因選取切口處位于髖關節側面，距坐骨神經較遠，且髖關節的側面較淺，顯露過程較為簡單。因此，不會輕易損傷坐骨神經。而且對髖關節的穩定性有較好的保護性，因髖關節囊較為薄弱，其切口較淺，在手術時對髖關節周圍組織的損傷較小，不會對后方的組織造成嚴重損害。因此，在術后發生脫位、移位的概率較小。因其具有以上優勢，對患者術后功能的恢復有重要意義[11]。

隨著醫學技術的不斷發展，人們對術后傷口的大小及美觀度的要求越來越高。改良比基尼入路是將切口選于腹股溝皮紋褶皺中央處，較其他入路方式的切口更為美觀，是目前全髖置換術入路方式中唯一一個術后無創傷(切口很小，恢復后不可明顯看出)方式[12]。因此，其在臨床上備受患者的接納，也逐漸取代了傳統的直接前入路方式。改良比基尼入路是將以往直接前入路大腿前的縱向切口改為腹股溝皮紋褶皺中央處，較之前的優勢在于切口美觀、切口長度小、術后恢復快、對股外側神經組織的損傷小等[13]。本研究結果表明，采用改良比基尼入路患者的手術時間、術中出血量、切口長度、住院天數均明顯少/短于采用改良Hardinge入路的患者；兩組患者術后的Harris評分均明顯升高，且采用改良比基尼入路患者Harris評分明顯高于采用改良Hardinge入路的患者；兩組患者術后的VAS評分均明顯降低，且采用改良比基尼入路患者VAS評分明顯低于采用改良Hardinge入路的患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后的髖臼前傾角度與外展角度比較以及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。這與張海寧等[14]的研究結果基本一致，均證實了在THA中采用比基尼入路的治療效果顯著，不僅能減少術中出血量，還能減少對患者肌肉的損傷，術后發生感染的機率小，且安全性高。究其原因在于，比基尼入路是一種通過肌肉間隙入路的方式，其目的是保護患者肌肉與肌腱的完整性，且在手術時不會切斷任何肌肉與神經，同時也保留了后關節囊，對相關組織的損傷小，提高了患者術后功能的恢復，降低了術后發生移位、脫位的概率，且術后切口隱蔽，切口長度短[15]。

綜上所述，在全髖關節置換術中采用改良比基尼入路進行治療，其治療效果顯著，且安全性高，值得推廣應用。