關節鏡下肩袖修復術后線結撞擊導致肩峰下骨溶解1例報告

張雙曉，向孝兵，陳建發

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院四骨科，廣東 廣州 510400)

關節鏡下肩袖修復術是目前治療肩袖損傷的最佳手術方式之一，大多數患者術后療效滿意[1-2]，但仍有一部分患者術后出現肩關節反復疼痛，其常見的原因包括肩袖再撕裂、關節黏連、肩峰下滑囊炎等[3-5]。臨床上也有相關報告提示，線結撞擊導致的肩峰下骨溶解也是肩袖修復術后出現疼痛的原因之一[6]。2021年12月廣州中醫藥大學第一附屬醫院四骨科收治了1例關節鏡下肩袖修復術后線結撞擊導致肩峰下骨溶解的患者，現報告如下。

1 病例資料

61歲女性患者，既往2型糖尿病史，因“右肩關節疼痛伴活動受限”于2021年5月第一次住院就診。入院前1年因抬舉重物時不慎拉傷致右肩關節疼痛，后逐漸出現右肩關節活動受限。入院時查體：右側大結節區壓痛(±)，Neer撞擊試驗(+)，Hawkins試驗(+)，0°外展抗阻試驗(+)。前屈活動范圍為160°，外展活動范圍為80°，后伸內旋活動范圍為L4，主、被動活動度一致。

術前X線片未見大結節骨質增生，呈I型肩峰(見圖1)；MRI提示岡上肌腱大結節止點部分撕裂(見圖2)。術中可見岡上肌止點滑囊側撕裂，岡上肌與岡下肌之間存在縱行分層撕裂。使用1枚復合可吸收骨錨釘進行岡上肌腱止點單排修復；岡上肌與岡下肌分層撕裂進行新鮮化處理后，使用1根2號聚酯不可吸收縫合線和1根ultrabraid縫線進行邊邊縫合并打結固定(見圖3)，術中同時進行盂肱關節270°松解，未行肩峰成形術。

圖1 術前X線片未見大結節骨質增生，呈I型肩峰

圖2 術前MRI示岡上肌腱大結節止點部分撕裂

圖3 初次手術鏡下圖像示肩袖修復術后縫線線結分布情況

術后1個月，患者右肩關節主動、被動活動均受限，前屈活動范圍為120°，外展活動范圍為80°，后伸內旋活動范圍為臀部，復查X線片未見明顯骨質異常(見圖4)；MRI提示岡上肌腱愈合可，肩峰下少量積液(見圖5)。考慮術后右肩繼發黏連，經臂叢神經阻滯下右肩關節手法松解并配合康復訓練后，患者右肩活動功能明顯改善。

圖4 術后1個月X線片未見明顯骨質異常 圖5 術后1個月MRI示岡上肌腱愈合可，肩峰下少量積液

術后3個月，患者右肩關節疼痛，外展活動時明顯，再次就診復查X線片未見明顯骨質異常(見圖6)；MRI提示肩峰下及盂肱關節內積液增加(見圖7)，予口服艾瑞昔布片及超聲波治療后疼痛可緩解。

圖6 術后3個月X線片未見明顯骨質異常 圖7 術后3個月MRI示肩峰下及盂肱關節內積液增加

術后6個月，患者右肩關節疼痛較前稍減輕，但肩關節外展等主動活動時仍有疼痛，活動度未見明顯受限；血清學檢查提示白細胞計數、C反應蛋白及紅細胞沉降量正常。復查X線片示肩峰下骨質部分缺失(見圖8)；MRI及CT平掃四維重建提示肩峰變薄，肩峰下骨質溶解，大小約19 mm×13 mm(見圖9～10)。詳盡與患者溝通保守及手術治療方案后，患者決定行二次關節鏡手術。術中探查見初次岡上肌足印區修復處已愈合，肩峰下及縫線毛糙，周圍滑膜中度增生，肩峰下表面骨質溶解，前屈、旋轉患者上臂可見肩峰下表面與縫線線結存在撞擊(見圖11)。術中予拆除線結，肩峰下表面使用刨刀行肩峰成形術,術后患者疼痛消失。

圖8 術后6個月X線片示肩峰下骨質部分缺失 圖9 術后6個月MRI示肩峰變薄，肩峰下骨質溶解

圖10 術后6個月CT平掃四維重建示肩峰下骨溶解區域大小為19 mm×13 mm

注：箭頭所指為骨溶解區域；星號標注處是縫線線結

2 討 論

2.1 發病率 目前對肩袖修復術后線結撞擊導致的肩峰下骨溶解的發病率尚不明確。Hotta等[6]在434例關節鏡肩袖修復術后患者中發現9例(2.1%)出現肩峰下骨溶解。Park等[7]報告了118例患者中有2例(1.7%)在關節鏡肩袖單排修復術后出現肩峰下骨溶解，103例患者中有1例(1.0%)在關節鏡肩袖雙排修復術后出現肩峰下骨溶解。但Hotta及Park等的研究最長隨訪時間均是術后6個月內，這可能遺漏6個月后再發生骨溶解的病例。因為在Uchida等[8]報告的2例病案中發現，肩峰下骨溶解的時間分別為術后4年和術后18個月，且這2例患者在術后6個月的MRI隨訪時并未發現肩峰下骨溶解。本例患者術后3個月MRI未見明顯肩峰下骨溶解，但到了術后6個月再復查時MRI上已經看到明顯的骨溶解表現。結合上述文獻，筆者認為關節鏡肩袖修復術后線結撞擊導致的肩峰下骨溶解，多發生在術后6個月[6-8]，目前臨床關注較少，相關機制也不明確，對于肩袖修復術后反復疼痛的患者，除了定期復查MRI評估肩袖的愈合情況外，還需關注肩峰是否變薄，避免肩峰骨溶解的漏診。

2.2 鏡下肩袖修復術后線結撞擊導致肩峰下骨溶解的相關因素

2.2.1 線結位置 在二次手術過程中，鏡下看到岡上肌腱修復線結與肩峰下骨溶解區域對應，肩袖修復線結磨損明顯，術中行肩關節被動外展、旋轉活動時，可以觀察到線結與肩峰下表面發生直接摩擦。這表明縫線線結的位置可能是發生撞擊的關鍵因素之一。

2.2.2 線結體積 關節鏡下肩袖修復，通過置入錨釘，利用縫線穿過肩袖后打結固定，將肩袖組織重新有效地固定在骨床上。術后當肩關節活動時，線結將與肩峰產生接觸、摩擦，尤其是中、小型肩袖撕裂，肩袖組織未見明顯萎縮及脂肪浸潤，肌腱較厚，肩峰下間隙相對較小，線結與肩峰下表面更容易發生撞擊[7]。

2.2.3 術后過多的肩關節活動 在Hotta等[6]的研究中，術后9例發生肩峰下骨溶解的患者，有6例(67%)是運動員，提示運動需求高的人群，肩關節的過度活動，線結與肩峰下表面撞擊頻繁，易出現肩峰下骨溶解。

2.2.4 肩峰成形術 Koh等[9]在100例進行肩袖修復合并肩峰成形手術的患者中，發現術后1年有23%的病例重新出現了鉤狀肩峰，表明肩峰下表面發生了骨質磨損。Hotta等[6]認為肩峰成形術后，肩峰下表面松質骨顯露，肩峰下撞擊發生時更容易磨損，肩峰成形術是導致術后肩峰下表面骨溶解的原因之一。但本文病例及Park等[7]研究的病例中(1例)，患者術中并沒有進行肩峰成形術，術后也出現了縫線撞擊導致的肩峰下骨溶解。據此，筆者認為肩峰成形術并不是發生肩峰下骨溶解的必備因素，目前還需要更多的臨床等研究數據提供依據。

2.2.5 縫線材料 縫線線結在與肩峰的撞擊過程，可產生大量的磨損顆粒，這些線結磨損顆粒在被巨噬細胞吞噬后，會誘發免疫介導反應，破骨細胞數量增加，導致植入物周圍出現骨溶解[10-11]。

2.3 預防措施 針對上述肩峰下骨溶解可能發生機制，肩袖修復時應盡量避免肩峰下方出現過多、大的線結。Hotta等[6]認為相比要在肩袖上表面打結的單排修復技術，使用雙排縫線橋技術可以避免在肩峰下打結，有利于避免術后線結撞擊，而Uchida等[8]建議在關節鏡下修復岡上肌腱的部分厚度撕裂時，使用無結修復技術，有助于防止肩峰下骨溶解的發生。在術后康復鍛煉及運動指導中，建議患者避免過度外展等運動，尤其是在術后6個月內，減少肩峰下表面的撞擊，可能有助于減少肩峰下骨溶解的發生。

綜上所述，肩袖修復術后線結撞擊，可引起肩峰下骨溶解，目前機制未明，雖然發病率較低，但會導致術后出現肩關節持續性疼痛，尤其是外展活動時明顯，骨科醫生在臨床診療中要加以重視，術中有意識地采取預防措施避免縫線撞擊，術后康復訓練避免過度的外展運動。術后MRI復查除了可評估肩袖的愈合情況外，在診斷線結撞擊導致肩峰下骨溶解方面也具有重要價值。