帶線鉚釘微創縫合治療急性跟腱斷裂的效果分析

凡杰夫，王楊凱*，沈志龍，張欣

(1.海軍軍醫大學，上海 200433；2.海軍軍醫大學第一附屬醫院創傷骨科，上海 200082)

跟腱斷裂是臨床上常見的運動損傷，發生率為5.7%～35.2%，且近年來有上升趨勢[1-2]。保守治療恢復緩慢，遠期并發癥多[3]，手術治療效果則明顯優越[4]。跟腱斷裂的手術治療方式眾多，具體的縫合方法多樣[5-6]，且趨于微創化，甚至有文獻報道完全閉合的經皮縫合技術[7-8]。但對各種縫合技術的療效及優缺點仍存在爭議。常規切開縫合技術能保證斷端吻合度高，但增加了切口愈合不良、感染等近期并發癥風險[9]；純閉合的經皮縫合方法明顯降低了切口并發癥發生率，卻存在無法保證斷端精確對合、遠期并發癥多等問題[8，10]。本研究回顧性對比分析2015年4月至2018年8月海軍軍醫大學第一附屬醫院采用帶線鉚釘微創縫合技術和常規切開縫合技術治療的103例患者資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡<60歲；(2)初次斷裂、且為急性損傷；(3)無慢性跟腱炎史；(4)閉合性斷裂；(5)受傷至接受手術時間≤2周；(6)斷裂位于跟骨結節上方2～6 cm之間[11]。排除標準：(1)年齡≥60歲；(2)多發傷、開放性損傷；(3)合并跟腱炎、跟腱鈣化；(4)有跟腱局部激素注射治療史；(5)病程>2周；(6)合并跟骨結節處撕脫骨折。

經信息科電子病案管理系統采集患者的年齡、性別、身高體重指數(body mass index，BMI)、受傷原因、入院時間、入院診斷、受傷至手術時間等基線信息以及麻醉方式、手術方式、手術時間、失血量、住院費等數據。

本研究共納入2015年4月至2018年8月收治的急性跟腱斷裂患者103例，其中男98例，女5例；年齡21～45歲，平均34(30，38)歲。采用帶線鉚釘微創縫合治療(微創組)59例，采用常規切開縫合治療(切開組)44例，兩組患者基線特征比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 手術方法 查體：跟腱周圍腫脹，可見皮下血腫，跟腱處觸及凹陷、壓痛明顯，傷側踝關節抗跖屈阻力減弱，Thompson試驗和膝關節屈曲試驗陽性。行超聲或MRI檢查斷裂位于跟骨結節上方2～6 cm之間。

采取椎管內麻醉97例，全麻6例。麻醉成功后，取俯臥位，患側大腿根部扎氣囊止血帶。按足踝部手術視野常規消毒、鋪單。抬高患側下肢1 min，止血帶充氣至壓力65 kPa，時間60 min?；甲阆聣|高維持跖屈。

1.2.1 微創組 觸診捫及跟腱斷端，以其為中心，內側旁開約5 mm做有限縱行切口(見圖1a)。逐層切開皮膚、皮下組織、跟腱腱鞘，顯露跟腱斷端及其內側的跖肌腱(見圖1b)。清理斷端間的血腫及撕脫的馬尾樣腱束，保持斷端平整，并充分沖洗，小心保護腱周組織。于跟骨結節內、外側各做5 mm小切口，經內側小切口以與矢狀面呈外展約45°方向自近向遠擰入1枚5 mm帶線鉚釘(見圖1c)。將4根尼龍線分為兩束，一束經內側皮下通道從跟腱內側對斷端完成“口”形貫穿，另一束先橫行穿出外側小切口，再經外側皮下通道從切口外側對斷端完成“口”形貫穿，內、外兩股縫線同時預收緊(見圖1d～1e)。檢查斷端對合情況，維持適合張力，以斷端恰好對合而不彎曲變形為準。打結于斷端兩側，再以7號抗菌薇喬可吸收縫線分別在斷端12點、6點方向做“8”字加固縫合，以1號抗菌薇喬可吸收縫線縫合腱周組織。充分沖洗切口，逐層縫合腱鞘、皮下組織、皮膚(見圖1f)。

a 術前標記跟腱斷端及切口線 b 經內側旁切口顯露跟腱斷端 c 擰入帶線鉚釘

1.2.2 切開組 以跟腱斷端為中心做跟腱內側縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腱鞘，充分顯露斷端兩側跟腱組織。充分沖洗斷端，清理血腫，將腱周組織縱行切開并小心保護，斷端修剪平整，直視下采用肌腱縫合線先做Kesseler縫合，再以7號抗菌薇喬可吸收縫線分別在斷端12點、6點方向做“8”字加固縫合，以1號抗菌薇喬可吸收縫線縫合腱周組織。充分沖洗切口，逐層縫合腱鞘、皮下、皮膚。

1.3 術后處理 兩組患者術后24 h內均予頭孢呋辛鈉1.5 g靜滴2次或克林霉素磷酸酯0.3 g靜滴1次預防感染，并于住院期間予以依諾肝素40 mg皮下注射每日1次預防深靜脈血栓。

兩組患者術后均即刻予以跖屈位石膏或支具制動，根據術中具體情況、術后復查時切口愈合情況、腫脹、疼痛等情況酌情增加制動時間；制動期間禁止負重，解除制動后先行非負重性關節功能鍛煉1～2周，再借助拐杖或助行器練習行走，患肢從部分負重開始逐步恢復至完全負重。

1.4 隨訪及療效評價 通過電話方式對患者進行隨訪，記錄末次隨訪時間及患者的主觀滿意度。通過以下指標綜合評價療效：(1)手術時間、切口長度、失血量、住院費；(2)拆線時間、術后制動時間、手術至拄拐行走時間、手術至正常行走時間；(3)早期并發癥發生率，包括切口愈合不良、排異反應、感染、深靜脈血栓；(4)遠期并發癥發生率，包括跟腱再斷、跟腱攣縮；(5)二次手術率；(6)患者滿意度。

2 結 果

微創組的切口長度顯著小于切開組，患者滿意度高于切開組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組的手術時間、失血量、住院費相比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。微創組的拆線時間、術后制動時間、手術至拄拐行走和手術至正常行走時間均顯著短于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后早期并發癥發生率、遠期并發癥發生率和二次手術率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 微創組和切開組患者圍手術期臨床數據的比較

典型病例為一35歲男性患者(微創組)，“打籃球致左足跟腱腫痛淤血、活動受限1 d”入院。術前查體情況：左足跟腱處腫痛淤血，并可見明顯凹陷；患側Thompson試驗：傷側足跖屈反應未引出，提示跟腱斷裂，行帶線鉚釘微創縫合術。術后3個月隨訪，切口愈合良好，傷側足背伸功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前大體照示左足跟腱處腫痛、淤血、凹陷 圖3 術前患側Thompson試驗傷側足跖屈反應未引出，提示跟腱斷裂

圖4 術后3個月大體照示傷側足背伸功能、跖屈功能、提踵功能恢復良好

3 討 論

3.1 采用帶線鉚釘微創縫合跟腱斷裂的依據與療效 跟腱斷裂是否需要手術治療以往存在一定爭議[3，12]，但隨著人們運動需求的提升，手術治療得到越來越廣泛地應用[5-6]。微創化是當前快速康復外科治療理念下的發展趨勢[13-14]，微創縫合技術在跟腱斷裂治療中的應用也愈發常見，各種縫合技巧迅速改進[15-16]，其中帶線鉚釘微創縫合技術治療肌腱損傷在臨床上應用廣泛[8，17]。多項臨床和基礎研究展示了帶線鉚釘微創縫合技術的臨床療效和理論依據[18-19]，顯示了其在跟腱斷裂治療中的潛力。本研究微創組患者切口長度顯著縮小，康復過程明顯加快(縮短了拆線時間、制動時間、手術至拄拐行走和正常行走時間)，患者主觀滿意度提高，且不增加早期、遠期并發癥發生率和二次手術率。這些結果證明了帶線鉚釘微創縫合技術在急性跟腱斷裂治療中的可行性和優越性，同時也為微創縫合和切開縫合治療跟腱斷裂的療效比較提供了新的證據和思路。

3.2 采用帶線鉚釘微創縫合跟腱斷裂的優勢 帶線鉚釘微創縫合急性閉合性跟腱斷裂是在跟骨內植入1枚帶線鉚釘，并用末端可吸收縫線縫合跟腱斷端。其優勢如下：

3.2.1 手術切口小、愈合快、加速患者康復過程 目前大多數研究認為，跟腱微創縫合技術的主要優勢在于減少術后早期并發癥。而本研究通過比較患者拆線時間、術后制動時間以及患者手術至拄拐行走和正常行走時間等項目，發現相比于切開縫合技術，跟腱微創縫合技術具有明顯的加速康復的作用，這對患者的術后功能恢復、生活質量改善和主觀滿意度提升具有重要意義。越來越多的研究認為急性跟腱損傷后早期功能康復對于療效和預后具有積極的意義[20-21]。傳統肌腱縫合術后通常予以石膏或支具制動至少3周[22]，以防止術后再斷。但近期有研究從實驗室結果和臨床療效等多方面表明，盡早地開始功能康復不僅不會增加跟腱再次斷裂的風險，反而能夠顯著降低再次斷裂、感染、跟腱攣縮等術后并發癥的發生率，并有助于足踝功能和腿部力量的恢復，提高遠期功能恢復效果[23-25]。Braunstein等[24]研究發現，與開放手術相比，微創手術后進行早期康復訓練顯著降低了感染、再斷、疼痛等不良事件的發生。Enwenmaka等[25]研究發現，兔跟腱斷裂修復后立即施加負重將顯著改善預后，而并不提高再斷風險，證明了早期康復訓練的安全性和科學性。影響術后康復訓練開展時間的因素有很多，除跟腱自身愈合速度外，還包括拆線時間、切口愈合情況、局部腫脹及疼痛程度、術后制動時間等，而微創縫合技術在這些方面具有明顯優勢。從本研究隨訪結果看，微創組的切口長度明顯小于切開組，術后拆線時間也更早。因切口愈合的優化，間接影響局部腫脹疼痛的程度，導致微創組拆線時間和術后制動時間均顯著短于切開組，微創組患者術后拄拐行走(部分負重)時間和正常行走(完全負重)時間均顯著短于切開組。上述結果均表明，采用帶線鉚釘微創縫合跟腱斷裂的患者術后康復更快，能夠更早地回歸正常工作和生活。

3.2.2 縫合重建力學強度高 采用鉚釘微創縫合跟腱斷裂，可將跟腱遠、近斷端、跟骨結節、鉚釘連接為一個整體，雙股縫線形成雙重固定，植入鉚釘帶有自攻螺紋，牢牢埋于跟骨內，提供固定的骨性鉚點。腱、骨、縫線三位一體式結合，將斷端張力分散至跟骨、跟腱、鉚釘和縫線系統，比單純的肌腱間縫合更為牢固[18，26]。Zandbergen等[17]研究表明，帶線鉚釘縫合跟腱斷裂的極限拉力達到166 N，近似骨隧道的張力強度顯著彌補了傳統微創縫合重建力學強度低、遠期并發癥高等問題。從本研究結果看，微創組59例中僅1例發生跟腱再斷，并行二次手術，再斷率1.7%與常規切開組相似，且低于Nilsson等[27]文獻報告的手術治療后4.1%的再斷率。

3.2.3 手術損傷小，術后并發癥少 帶線鉚釘微創縫合跟腱斷裂切口小、切口愈合快，且不會破壞主要血供。經鉚釘擰入點的微小創口以閉合隧道的方式穿線，明顯縮小了切口和手術損傷，且能避開跟結節上方3～4 cm以內容易出現愈合不良的部位。植入鉚釘的鈦合金成分與末端可吸收縫線與自身組織相容性好，較少引起機體排異、愈合延遲等不良事件的發生。從本研究結果看，截至末次隨訪微創組59例中5例發生排異、傷口不良等早期并發癥，發生率8.5%，略低于切開組早期并發癥發生率9.1%(P>0.05)，且低于梁曉軍等[28]報道的17.6%的傳統開放手術后早期并發癥發生率。

3.3 采用帶線鉚釘微創縫合跟腱斷裂手術操作的注意事項

3.3.1 斷端有限切口的選擇 經跟腱內、外側旁切口均可應用于斷端局部有限切開顯露，本研究患者選擇跟腱內側旁切口，其原因包括：(1)內側重要結構相對較少；跟腱外側淺層有小隱靜脈、腓腸神經等重要結構，在有限切口中更易損傷。小隱靜脈牽拉或損傷可增加術后血栓并發癥風險[29]，腓腸神經損傷可致術后足部感覺運動功能障礙。(2)跟腱內側旁切口顯露更充分，經跟腱外側旁切口顯露不如內側充分，易形成皮下空腔，增加切口并發癥的潛在風險。

3.3.2 鉚釘擰入的注意事項 (1)經內側或外側跟結節擰入均可，可用血管鉗先探及跟結節骨面及周圍，必要時透視確認進釘點，擰入方向通常與跟骨矢狀面呈外展45°角[17-18]。(2)擰入深度需在標準刻度范圍內，擰入過淺會導致鉚釘尾部外露，引起肌腱激惹；擰入過深會導致尾線易被切割斷裂，導致縫合失效。(3)擰入過程中不建議反向擰轉，否則易引起鉚釘與手柄連接處滑絲、斷裂，導致異物留存難以取出，引起嚴重后果。

3.3.3 縫合注意事項 (1)縫合之前應將斷端兩側修剪平整，并將腱周組織縱行切開，用1號無損傷線標記，以避免斷端縫合后腱周組織因縫線牽拉無法完全包裹覆蓋于腱束表面。(2)經皮下穿線時盡量采用長、直圓針，以便于操作。(3)于跟腱內穿針過程中需保持腱束兩側張力均衡，確保針線全程走行在腱束內，且深淺均勻，與腱束軸向平行。(4)兩股縫線應穿行對稱的線路，最終分別打結于斷端內、外兩側，形成內外兩側平衡的縫合張力。

綜上所述，采用帶線鉚釘微創縫合治療急性閉合性跟腱斷裂具有創傷小、愈合快、縫合牢靠、術后功能恢復快、患者滿意度高等優點，且并發癥相對于常規切開并未增加，值得推廣應用。