基于微信平臺的Teach-back模式在肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者居家康復(fù)中的應(yīng)用

江玉，張娜，王偉，黃麗英，王音

(上海第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)，上海 201306)

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘部骨折、脫位或軟組織挫傷的常見并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)松解術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬的常用方法[1]。術(shù)后規(guī)范的康復(fù)鍛煉是肘部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常的關(guān)鍵。對于需要長期康復(fù)的肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者來說，常規(guī)的短期院內(nèi)康復(fù)已無法滿足客觀需要[2]。為配合疫情防控工作，節(jié)約患者交通、核酸檢測等成本，上海第六人民醫(yī)院利用微信平臺進(jìn)一步實(shí)施和優(yōu)化延續(xù)性居家康復(fù)。Teach-back模式是指讓患者復(fù)述醫(yī)護(hù)人員提供的宣教內(nèi)容，以評估其理解的宣教信息是否到位，并再次強(qiáng)化存在理解偏差或未理解的信息，使患者全面掌握的宣教方法[3]。研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合Teach-back健康宣教可進(jìn)一步加深患者對宣教信息的記憶和理解，提升患者健康素養(yǎng)[4]，但在居家康復(fù)中應(yīng)用較少。作者團(tuán)隊(duì)以思維導(dǎo)圖的形式搭建肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識框架，借助微信平臺實(shí)時(shí)推送康復(fù)鍛煉圖片和視頻并聯(lián)合Teach-back模式進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年8月上海第六人民醫(yī)院收治的擬行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)松解術(shù)的肘關(guān)節(jié)僵硬患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65周歲；(2)認(rèn)知正常，有良好的的溝通能力；(3)符合肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(4)有明確肘部外傷史或手術(shù)史；(5)患者及家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并燒傷或中樞神經(jīng)損傷；(2)肘關(guān)節(jié)骨折未愈合；(3)合并肘關(guān)節(jié)骨不連或畸形愈合；(4)不會使用微信者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

根據(jù)住院時(shí)間先后進(jìn)行分組，2020年9月至2021年2月收治的41例患者為對照組，2021年3月至2021年8月收治的45例患者為干預(yù)組。采用單盲法，即患者不知道具體實(shí)施的健康宣教方法。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 患者均由同一組醫(yī)生行相關(guān)手術(shù)治療，術(shù)后實(shí)施相同治療和護(hù)理方案，進(jìn)行一對一的功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.1 對照組 出院前1 d發(fā)放紙質(zhì)版宣教材料(內(nèi)容涵蓋用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)管理、復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)等)，并口頭進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化宣教內(nèi)容；出院后1周、2周、4周、8周、12周進(jìn)行電話隨訪，了解患者功能鍛煉情況，給予指導(dǎo)并答疑解惑。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上采用Teach-back聯(lián)合微信平臺遠(yuǎn)程指導(dǎo)的居家康復(fù)護(hù)理，具體如下：(1)成立肘關(guān)節(jié)康復(fù)小組。由護(hù)士長擔(dān)任總組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌研究的運(yùn)作，對研究過程實(shí)施全面管理，并對護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行Teach-back模式健康教育的培訓(xùn)，并考核以確保宣教質(zhì)量；關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師擔(dān)任顧問，負(fù)責(zé)督促、檢查研究進(jìn)程；康復(fù)科醫(yī)生提供相關(guān)技術(shù)支持；2名責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖和視頻的制作；另2名責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)微信平臺的管理和維護(hù)。

(2)術(shù)后肘關(guān)節(jié)居家康復(fù)思維導(dǎo)圖和視頻的制作。小組成員在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[6-7]，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)居家康復(fù)思維導(dǎo)圖和視頻的制作，相關(guān)內(nèi)容由護(hù)士長、康復(fù)科主任、關(guān)節(jié)外科主任共同審核后定稿。思維導(dǎo)圖以“肘關(guān)節(jié)居家康復(fù)”為中心，發(fā)散出飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)診等6個(gè)二級模塊，以功能鍛煉為例，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)劃分，進(jìn)一步發(fā)散出術(shù)后1～2周、術(shù)后3～4周、術(shù)后5～8周、術(shù)后9～12周等4個(gè)三級模塊。根據(jù)思維導(dǎo)圖的三級模塊路徑分階段進(jìn)行視頻拍攝，術(shù)后1～2周包括肘關(guān)節(jié)的Maitland兩級手法到三級手法等，術(shù)后3～4周包括肘關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)外旋訓(xùn)練等；術(shù)后5～8周包括肱二頭肌抗重強(qiáng)化訓(xùn)練、胸大肌-肱二頭肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等鍛煉步驟和要點(diǎn)，術(shù)后9～12周包括日常生活相關(guān)的活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)牽伸等，邀請醫(yī)院宣傳部專業(yè)人員共同完成剪輯、配音等視頻制作。思維導(dǎo)圖代表性模塊見圖1。

圖1 術(shù)后3～4周肘關(guān)節(jié)功能鍛煉思維導(dǎo)圖

(3)Teach-back聯(lián)合微信遠(yuǎn)程指導(dǎo)的實(shí)施。①創(chuàng)建“肘挽肘”微信群。為便于護(hù)士高質(zhì)量管理和監(jiān)督，一個(gè)群內(nèi)患者數(shù)量控制在6位以內(nèi)，超出6位建立2群，以此類推；規(guī)范群昵稱(按手術(shù)時(shí)間+姓名命名)，便于了解患者的現(xiàn)存問題；待患者術(shù)后第13周自動(dòng)退出該群。建立微信公眾號，于出院前1 d行出院宣教后指導(dǎo)患者及其中一個(gè)照顧者掃碼入群并關(guān)注公眾號，公眾號包括飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理、功能鍛煉等模塊，并定期推送相關(guān)消息，肘關(guān)節(jié)康復(fù)小組對推送內(nèi)容進(jìn)行審核。建立患者健康管理檔案，包括患者基本資料、手術(shù)時(shí)間、有無并發(fā)癥、出院時(shí)間等內(nèi)容。②傳遞信息。每周日17：00護(hù)士會向公眾號推送居家康復(fù)相關(guān)知識，每天上午8：00護(hù)士向“肘挽肘”微信群發(fā)送觀看公眾號功能鍛煉的思維導(dǎo)圖及視頻的相關(guān)信息，按照功能鍛煉日程表練習(xí)，并強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性和注意事項(xiàng)，設(shè)置群提醒，督促群成員每日功能鍛煉的持續(xù)進(jìn)行。③信息反饋與評價(jià)。患者閱讀和觀看居家康復(fù)相關(guān)資料后要使用群內(nèi)小程序打卡，對于未打卡的患者，小組成員當(dāng)天會與患者取得聯(lián)系，督促其學(xué)習(xí)和鍛煉。家屬為患者居家功能鍛煉進(jìn)行視頻拍攝，同時(shí)患者要復(fù)述康復(fù)鍛煉中用注意事項(xiàng)和禁忌動(dòng)作，將視頻上傳至微信群，并@群內(nèi)護(hù)士管理員，護(hù)士根據(jù)鍛煉情況進(jìn)行評價(jià)。④澄清糾正。護(hù)士觀看患者視頻后糾正不規(guī)范的動(dòng)作，及時(shí)補(bǔ)充鍛煉要點(diǎn)和注意事項(xiàng)回答不全面的問題。并讓患者將不規(guī)范的動(dòng)作糾正后重新演示并拍攝視頻上傳，護(hù)士不斷給予評估和糾正，直至患者掌握為止。⑤確認(rèn)理解。每晚18：00護(hù)士會開放性提問，如“對于今天的康復(fù)，您還有什么問題？”并設(shè)置群提醒，對于患者對居家康復(fù)的任何問題都可以群內(nèi)咨詢，護(hù)士會給予解答，起到互動(dòng)交流的作用，增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的積極性與信心。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度是由同1名護(hù)士采用同一款量角器測量肘關(guān)節(jié)屈曲的最大度數(shù)，測量3次取平均值。(2)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)評估患者肘關(guān)節(jié)功能，總分為100分，分值越高，肘關(guān)節(jié)功能越好。(3)采用中文版健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)評估患者生活質(zhì)量[8]，量表分生理機(jī)能、生理職能、社會功能、情緒職能、心理健康、軀體疼痛、總體健康、活力8個(gè)維度共36個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高好。

于患者入院時(shí)、出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月評估患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量，術(shù)后追蹤在患者來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行。發(fā)放問卷前，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋研究目的，獲得知情同意后發(fā)放問卷，當(dāng)場回收問卷，剔除無效問卷。對文化程度較低無閱讀能力的患者，研究者復(fù)述問題及備選答案，幫助其填寫。研究者詳細(xì)告知患者并強(qiáng)調(diào)隨訪時(shí)間及地點(diǎn)，以保證研究的延續(xù)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 由Mauchly 球?qū)ΨQ檢驗(yàn)可知，χ2=1.667，P=0.435，資料滿足球?qū)ΨQ條件，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度在時(shí)間、組間、交互作用方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能比較 由Mauchly 球?qū)ΨQ檢驗(yàn)可知，χ2=5.401，P=0.067，資料滿足球?qū)ΨQ條件，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組患者肘關(guān)節(jié)功能在時(shí)間、組間、交互作用方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 由Mauchly 球?qū)ΨQ檢驗(yàn)可知，χ2=4.805，P<0.05，不滿足球形檢驗(yàn)，經(jīng) Greehouse-Geisser校正，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者生活質(zhì)量在時(shí)間、交互作用方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

3.1 Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)可促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 肘關(guān)節(jié)僵硬常發(fā)生于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷引起的紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)約束了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，隨著疾病的發(fā)展，關(guān)節(jié)囊纖維化、異位骨化等一系列并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)是目前常見的治療方式，而術(shù)后功能鍛煉是促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)后，干預(yù)組的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Teach-back聯(lián)合微信的健康教育可以改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這與穆紅等[10]的研究結(jié)果相似。究其原因，首先，本研究中將微信平臺與Teach-back模式相聯(lián)合，使肘關(guān)節(jié)術(shù)后患者居家康復(fù)內(nèi)容更加精準(zhǔn)化，護(hù)士對患者進(jìn)行“評價(jià)-教育-再評價(jià)-再教育”的健康教育過程，不僅為患者傳遞了肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識，還要求患者在充分理解信息的基礎(chǔ)上對康復(fù)鍛煉要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，在反饋過程中使其不斷思考和學(xué)習(xí)；并對患者理解不正確、動(dòng)作不規(guī)范的的內(nèi)容進(jìn)行澄清糾正，從而促進(jìn)其掌握功能鍛煉的要領(lǐng)。其次，本研究以思維導(dǎo)圖的形式搭建肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識框架，使各層級間的隸屬關(guān)系一目了然。再次，四級模塊分支深度解析居家康復(fù)，借助圖片給予正確居家康復(fù)指引的直觀呈現(xiàn)，避免信息遺漏；用關(guān)鍵詞對康復(fù)要點(diǎn)提煉總結(jié)，加深記憶，便于掌握[11-12]。此外，將康復(fù)鍛煉步驟根據(jù)康復(fù)不同階段需求拆分為小單元，以視頻的形式再呈現(xiàn)，可重復(fù)播放，保證了患者鍛煉學(xué)習(xí)的靈活性，增加了患者鍛煉的依從性。

3.2 Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)可改善患者生活質(zhì)量 兩組患者的生活質(zhì)量變化趨勢均隨著時(shí)間的推延而改善，重復(fù)測量方差分析比較，時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后患者由于早期的關(guān)節(jié)疼痛而對術(shù)后的功能鍛煉產(chǎn)生逃避，但隨著時(shí)間的推延，患者逐漸回歸社會。術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本研究中基于微信平臺的線上圖文視頻等資料多途徑的信息傳遞對肘關(guān)節(jié)術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響是有效的。本研究居家康復(fù)不僅涵蓋功能鍛煉，還涉及飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理等，將康復(fù)知識以多元化形式展現(xiàn)，使康復(fù)信息更加生動(dòng)形象，易于患者理解和接受，同時(shí)借助微信平臺的推送使得患者可隨時(shí)隨地觀看康復(fù)信息，提高了傳播效果，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。

3.3 Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)具有較好的可行性和推廣性 本研究借助微信的普及性及傳播的實(shí)時(shí)性，對肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者進(jìn)行居家康復(fù)干預(yù)。在干預(yù)實(shí)施的12周內(nèi)，患者的失訪率為0，患者及家屬在群內(nèi)每天定時(shí)打卡、發(fā)送康復(fù)鍛煉視頻，且積極的與小組成員進(jìn)行互動(dòng)交流，說明了此干預(yù)方法在肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者中具有可行性。相比于傳統(tǒng)的口頭宣教，基于微信平臺的遠(yuǎn)程指導(dǎo)聯(lián)合Teach-back模式的健康教育更加快捷，不僅可以實(shí)現(xiàn)圖文信息、視頻資料的共享和傳播，還可以實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員的雙向互動(dòng)，提高患者康復(fù)的依從性，使居家康復(fù)更加有效。在疫情防控的背景下，借助微信平臺，克服地域限制，使延續(xù)護(hù)理的形式不再局限于電話隨訪，通過微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)聯(lián)合Teach-back模式可及時(shí)督促和評價(jià)患者功能鍛煉的效果，從而發(fā)揮護(hù)理資源的輻射效應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。