股骨頸內固定系統治療股骨頸骨折療效分析

吳乃天，符東林*，李立，李一凡，孫廣峰，付廷，朱彬，劉曉飛

(安徽醫科大學阜陽臨床學院，安徽 阜陽 236000)

股骨頸骨折是臨床上較常見的骨折之一，約占股骨近端骨折的40%[1]，全身骨折的2%[2]，其治療方式以手術治療為主。近年來青壯年股骨頸骨折患者有增多的趨勢，多為交通事故或高能量損傷所致[3]，其骨折特點是移位明顯，且多為Pauwels Ⅲ型，即不穩定型股骨頸骨折。對于青壯年股骨頸骨折，目前首選的治療方式為內固定手術，包括空心螺釘內固定、角鋼板鎖定系統、空心螺釘聯合內側支撐鋼板、動力髖螺釘系統等[4]。青壯年患者以不穩定型骨折多見，在高剪切力下，存在退釘、松動、切割可能；對于不穩定型股骨頸骨折，如何增加內固定穩定性，減少手術創傷，降低術后并發癥的發生率，提高治療效果，是值得思考的問題。任思俊等[5]在治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折時，采用經皮空心加壓螺釘聯合加內側支撐鋼板內固定，在骨折愈合及臨床療效方面均取得滿意結果，但相關研究顯示切開復位聯合支撐鋼板存在破壞血運的可能[6]。股骨頸內固定系統(femoral neck system，FNS)是一種新型股骨頸內固定系統，微創置入，創傷小，能提供更穩定的生物力學支撐[7]。安徽醫科大學阜陽臨床學院2020年1月至2021年1月分別使用3枚空心螺釘和FNS治療股骨頸骨折患者，對比兩種方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例的納入和排除標準 納入標準：(1)病歷資料完整，取得患者同意并簽署同意書；(2)年齡<60歲，新鮮閉合性股骨頸骨折患者；(3)Garden分型為Ⅲ型、Ⅳ型且Pauwels分型Ⅲ型；(4)術后隨訪完整。(5)復位后Garden對線指數為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：(1)合并股骨干或轉子間骨折，或為粉碎性股骨頸骨折；(2)陳舊性股骨頸骨折；(3)病理性骨折。

1.2 一般資料 共納入患者40例，男19例，女21例；年齡18～60歲，平均(42.75±10.65)歲。按內固定方式分為兩組，A組為FNS治療組，其中男10例，女10例；年齡23～59歲，平均(41.95±12.63)歲；B組為空心螺釘固定組，其中男9例，女11例；年齡18～60歲，平均(43.55±10.10)歲。所有患者術前均按照美國麻醉醫師協會分級標準(American society of anesthesiologists，ASA)作術前麻醉評估，手術均由同一治療組及同一麻醉團隊完成，均采用腰硬聯合麻醉。兩組患者的性別、年齡、受傷機制、Garden分型、受傷至手術時間(h)比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 手術方法 骨折復位：均采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢外展、內旋，復位股骨頸骨折，透視證實復位后Garden對線指數為Ⅰ級、Ⅱ級，術區消毒、鋪巾。

FNS固定組：(1)置入導針臨時固定骨折端及控制旋轉；(2)動力棒及板的置入：在大轉子下作4～5 cm切口，顯露股骨外側皮質，在FNS導向器下置入定位導針(頸干角130°，針尖距股骨頭軟骨下骨5 mm)，以定位導針為基準，擴孔、置入動力棒及板。(3)鎖定釘及抗旋釘的置入：導向器下鉆孔、擰入鎖定釘，透視確認鎖定釘位置。抗旋孔內打孔，擰入抗旋釘，確認抗旋釘位置，最后擰導向器上加壓旋鈕加壓骨折端。(4)拆卸工具：去除鎖定釘套筒、鎖定裝置及手柄。沖洗縫合傷口。

空心螺釘固定組：在大轉子下經皮向股骨頸內導入3枚導針，呈品字，針尖達股骨頭軟骨下骨5 mm，G型臂機透視下導針位置滿意，擰入3枚空心螺釘，再次透視，確定空心螺釘位置。沖洗縫合傷口。

1.4 術后處理 術后預防性使用抗生素24 h，住院期間予低分子肝素鈣抗凝，術后第2天鼓勵患者拄雙拐部分負重下地。

1.5 觀察指標 兩組患者手術時間、術中出血及術中透視次數，骨折X線愈合時間，術后髖關節Harris評分(術后3個月、6個月)，術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(術后3 d、1個月、3個月)，股骨頸短縮及退釘情況(術后3個月對比術后第2天)。出院后1個月、3個月、6個月、12個月門診復查，行患側髖關節正側位X線片檢查，了解骨折愈合情況。

2 結 果

兩組患者手術時間(復位后)及術后Garden對線指數情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術中出血及骨折透視次數比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術時間、術中出血、術中透視次數比較

40例患者均獲得6～12個月的隨訪。術后兩組患者骨折愈合時間、Harris評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，股骨頸短縮情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。患者術后1個月、3個月、6個月及末次隨訪，均未出現骨折不愈合及股骨頭壞死等并發癥。B組在術后6個月出現8例退釘情況，A組未出現。

表3 兩組患者術后VAS評分比較分)

表4 兩組患者術后Harris評分、股骨頸短縮情況、骨折愈合時間比較

典型病例為一50歲女性患者，因“在家洗澡時摔倒致左髖關節疼痛伴活動受限”來我院就診。查體左髖外旋40°、短縮畸形，左髖正側位X線片示左股骨頸骨皮質連續性中斷，左股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)診斷明確，行左股骨頸FNS閉合復位內固定術。術后X線片示骨折復位良好，內固定位置滿意，術后3個月復查見骨折愈合良好，未發現股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發癥。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片及三維CT示股骨頸骨皮質連續性中斷，分離移位明顯 圖4 術前X線片及三維CT示股骨頸骨皮質連續性中斷，分離移位明顯

典型病例二為51歲男性患者，“行走時不慎摔倒，致右髖關節疼痛伴活動受限”來我院就診，查體右髖關節因疼痛拒動，縱向叩擊痛陽性，右髖外旋短縮畸形。急診拍右髖關節正側位X線片示右股骨頸骨皮質連續性中斷，分離移位明顯，右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)診斷明確，行右股骨頸多釘閉合復位內固定術。術后X線片示骨折復位良好，內固定位置滿意，術后3個月復查骨折愈合良好，未發現股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發癥。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

對于青壯年股骨頸骨折患者行手術治療已成為共識，但骨折不愈合、股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發癥的發生率仍然很高。青壯年股骨頸骨折通常移位明顯，骨折位移是破壞股骨頭血運的重要因素，股骨頭的血運在發生骨折時即出現了嚴重損傷，因此Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的骨折不愈合及股骨頭壞死率可高達43%[8]。

圖2 術后1 d X線片示骨折復位滿意，內固定位置滿意 圖5 術后1 d X線片示骨折復位滿意，內固定位置滿意

圖3 術后3個月X線片示骨折線消失，骨折愈合良好，未見股骨頸短縮、股骨頭壞死 圖6 術后3個月X線片示骨折線消失，骨折愈合良好，未見股骨頸短縮、股骨頭壞死

股骨的近端同時有頸干角和前傾角，受力較為復雜，不同于其他部位的骨折，內固定材料不僅需要有穩定支撐，還應有抗旋轉能力，特別是對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折更需要承受強大的動態以及靜態剪切力。因此針對Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，牢靠的內固定是保證骨折端穩定、防止再次移位造成血供破壞的關鍵。

空心螺釘內固定術是臨床上最常用的治療股骨頸骨折的手術方式，被很多學者證實可降低骨折再次移位以及股骨頭壞死的發生率[9-11]。研究顯示空心螺釘呈倒三角方式排列，相較正三角及平行固定，其力學穩定性更強[12-13]。本文選用的病例即為倒三角空心釘植入方式，但單純的空心螺釘無法對位移的股骨頸骨折特別是后內側壁不完整的骨折形成穩定的支撐，術后內固定失效、骨折端再次移位、螺釘退釘等情況較PauwelsⅠ型、Ⅱ型的患者有明顯增加[4，14-15]。同時標準的倒三角平行螺釘對于術者要求較高，如何在股骨頸中置入有足夠支撐能力且符合要求的空心螺釘，需要一定的技術經驗及多次嘗試才能成功。

對于位移明顯(Garden Ⅲ、Ⅳ型)、剪切力大(PauwelsⅢ型)及伴后內側皮質粉碎缺失的股骨頸骨折，即使骨折復位良好，行空心螺釘固定后依然不穩定[15-16]，進而出現內固定失效的情況。FNS是在動力髖螺釘系統基礎上改良的內固定系統。其體積僅為DHS的1/3，整個內固定系統具有抗旋、成角穩定以及斷端持續加壓的特點[17]。FNS是根據股骨頸頸干角及前傾角特有的生物結構設計的，可以有效將股骨頭的剪切力沿接骨板傳遞至股骨，使斷端應力分散減少[7]，有效提高內固定的穩定性；FNS抗剪切力遠遠大于空心釘，可以提供更好的穩定性[16]。

本研究顯示FNS組較空心螺釘內固定組手術時間長，這可能是因為FNS相較于空心螺釘還需植入接骨板等部件。但兩組在透視次數上，FNS組因其只需確定1根定位導針位置后，即可按步植入余下部件，術中透視次數有所減少，大大減少了醫患在手術過程中的輻射暴露。楊亞軍等[18]對采用FNS與空心螺釘治療股骨頸骨折進行比較，研究顯示FNS術中平均透視次數為(9.2±2.8)次，明顯少于空心螺釘組。該研究顯示FNS組相較空心螺釘術中出血有所增多，且術中切口也有所增加，但術后患者VAS評分及Harris評分差異無統計學意義。術后兩組患者均愈合良好，空心螺釘組有8例退釘情況，FNS組未出現內固定失效及退釘情況。FNS系統抗剪切力及穩定性大于空心螺釘，有效減少了因骨折端骨吸收等原因造成的股骨頸短縮。但研究顯示，在股骨頸骨折治療中，FNS與空心螺釘固定均存在股骨頸短縮情況，需引起關注[18-19]。兩組均未發生骨折不愈合及股骨頭壞死，這可能與隨訪時間較短有關。

綜上所述，FNS與空心螺釘治療青壯年不穩定型股骨頸骨折短期療效確切。FNS相對空心螺釘顯著減少術中透視次數，降低輻射危害，且固定效果更確切。本研究為回顧性研究，缺乏多中心、大樣本隨機對照研究支持；樣本數量較少，隨訪時間對于觀察骨折愈合及股骨頸短縮情況已足夠，但觀察股骨頭壞死等遠期并發癥仍需長期隨訪研究。