單側雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄的臨床療效分析

胡前芹，謝水華，孫雷，夏明華

(江西省中西醫結合醫院骨一科，江西 南昌 330000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經根，從而導致相應神經功能障礙的一類疾病，好發于中老年患者。傳統手術方法包括全椎板切除或開窗減壓椎間融合術，隨著顯微鏡和內鏡技術的發展，顯微鏡和內鏡技術結合已成為新的手術方式[1-4]。單側雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術通過建立觀察和操作2個通道，無需工作套管，操作方便靈活，活動空間大，可對椎管內各方向、各部位進行探査，利于全椎管探查減壓，可以達到接近開放顯微手術的效果[5-6]。筆者科室自2018年7月至2020年9月對32例LSS進行了UBE治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)以間歇性跛行癥狀為主，無明顯腰背部疼痛及活動受限患者；(2)腰椎CT及MRI檢查示單一節段椎管狹窄患者；(3)能完成術后半年定期隨訪。排除標準：(1)合并腰椎滑脫及脊柱不穩；(2)明顯脊柱側凸、后凸畸形或結構性矢狀面失衡；(3)病變節段有后入路減壓手術史、脊柱感染史。

本組32例，男18例，女14例；年齡52～77歲，平均年齡(63.5±6.8)歲。所有病例均有間歇性跛行，均為單節段，L4～5節段19例，L5S1節段13例。中央椎管狹窄8例，側隱窩狹窄15例，混合型椎管狹窄9例。臨床癥狀和體征與影像學病變相符。

1.2 手術器械 術中使用關節鏡、磨鉆和等離子及脊柱開放手術器械。

1.3 手術方法 手術由同一醫生完成?；颊呷砺樽?，俯臥于手術床上。C型臂X線機透視確認責任間隙，以責任間隙為中心，旁開中線1 cm、上下距離責任間隙中線1～1.5 cm各做一橫切口，觀察通道長約6 mm，置入關節鏡，操作通道長約8 mm，在觀察通道置入關節鏡。在操作通道用等離子及刨刀在棘突與椎板交界處清理軟組織，人為創造一腔隙，將上位椎板下緣、黃韌帶、下位椎板上緣及關節突關節內側緣暴露出來。先用磨鉆將部分上椎板下緣和下椎板上緣及關節突關節內1/3磨薄，再用椎板咬骨鉗咬除，直至上位椎板黃韌帶起點、下位椎板黃韌帶止點及關節突關節內1/3，使用神經剝離子松解分離黃韌帶，取出剝離的黃韌帶，顯露同側硬膜囊。沿硬膜囊及神經根外側減壓，逐漸顯露神經根。探查椎間盤，若椎間盤突出，使用髓核鉗摘除突出髓核組織。顯露棘突根部及對側黃韌帶，磨除棘突根部后清除對側黃韌帶，用椎板咬骨鉗咬除對側上關節內側緣，擴大對側神經根管。術野嚴格止血，關閉進水管，若術野無出血不需放置引流管，撤出工作通道，縫合2個切口，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理與觀察指標 術后臥床2 d，術后3 d可以佩戴腰部護具下地活動，建議佩戴腰圍12周。術后3個月避免重體力勞動和體育鍛煉。記錄手術時間及并發癥情況，術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月及末次隨訪時進行腰腿痛視覺模擬評分(visualan alogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估，術后6個月采用改良MacNab標準評價療效。

2 結 果

手術均順利完成，無術中改變手術方式者。手術時間為(92±26)min。術中1例患者發生硬脊膜損傷，無神經損傷、椎間隙感染、椎管內血腫等并發癥。所有患者臨床癥狀明顯緩解。32例患者均獲隨訪，隨訪時間6～28個月，平均(16.0±1.5)個月。32例患者均未復發，末次隨訪影像學檢查未見減壓節段明顯不穩表現。與術前相比，術后1、3、6個月及末次隨訪患者VAS疼痛評分和ODI評分均降低，差異有統計意義(P<0.05，見表1)。術后6個月根據改良MacNab標準評價：優16例，良14例，可2例；優良率93.8%。

表1 UBE手術前后腰腿痛VAS及ODI比較結果

典型病例為一66歲女性患者，腰痛1年，加重伴左下肢酸脹不適7個月。術前MRI及CT示L4～5椎管狹窄。入院后第2天行UBE椎管減壓術，術后患者腰痛緩解明顯，左下肢酸脹不適完全緩解，效果滿意。手術前后及術中影像資料見圖1～4。

圖1 術前MRI及CT示L4～5椎管狹窄

圖2 術中關節鏡下見套管及克氏針在L4～5椎間隙 圖3 術中關節鏡下見硬膜囊減壓徹底 圖4 術后CT示椎管容積明顯擴大，側隱窩減壓充分

3 討 論

LSS致壓因素主要來自背側增生肥厚的黃韌帶和外側增生的關節突。故臨床上治療LSS常用的方法為傳統的椎管減壓融合術。傳統手術通過后路全椎板切除減壓術，可獲得良好的短期療效[7]，但手術創傷大，手術破壞后柱結構，從而導致硬膜外瘢痕組織增生黏連，造成繼發性椎管再狹窄[8]。近年來，隨著脊柱內鏡技術的發展以及鏡下器械的應用，鏡下椎管減壓也逐步被用于治療LSS[9]。徐帥等[10]研究表明，減壓融合內固定術治療LSS的臨床療效與單純減壓手術相比并無明顯優勢，兩者術后中、長期療效相當，這為內鏡減壓治療LSS提供了理論依據。椎間孔鏡治療LSS為局麻手術，具有創傷小、恢復快等優點，但該技術受操作空間小、術野局限的影響，無法達到椎管內全方位徹底減壓的目的，因而目前手術適應證方面還有局限[11]。后路椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)具有微創手術的優點，保留脊柱軟組織結構，但MED手術視野受限，手術通過單個通道使器械的活動范圍受限；套管直徑限制其只能使用特定器械，而不能使用傳統外科器械和常規關節鏡器械[12]。UBE技術有觀察通道和器械操作通道，單獨操作通道使器械操作更加靈活，可獲得更大的手術區域范圍。Heo等[6]研究發現，雙通道下椎管減壓較顯微鏡下及單通道內鏡下椎管減壓在椎管面積擴大、關節突保留和術后第1天腰痛VSA評分方面均顯示出優勢。研究表明UBE技術在治療腰椎椎管狹窄具有有效性及安全性。

UBE技術除了可對椎管同側神經腹、背側充分減壓外，還可通過去除棘突的基底部切除對側的黃韌帶及部分關節突。UBE技術應注意防止硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、脊柱不穩、頭痛、神經根損傷等并發癥的發生。硬脊膜撕裂的發生與LSS的病理特點存在一定的聯系，椎管狹窄導致硬脊膜緊鄰棘突基底和對側椎板。因此，術中磨除棘突基底部時應先用神經剝離子將其與硬脊膜分離，術中進行椎板切除減壓時應避免先直接切開黃韌帶，先保留黃韌帶以避免操作時誤傷硬脊膜。分離黃韌帶與硬脊膜時，用神經剝離子將二者分離，注意動作應輕柔[2，13]。硬膜外血腫誘發因素較多，主要包括椎管壓迫靜脈叢、血壓控制、水泵使用及術后引流等。為了預防硬脊膜外血腫的發生，血壓控制是關鍵。Fujiwara等[14]研究發現，血壓管理較差的高血壓患者在拔管時血壓升高更加明顯。關節突關節是重要的脊柱穩定結構。Ahuja等[15]研究發現，切除超過30%的關節突將增加脊柱的活動度和椎間盤內壓力。而采用UBE技術治療LSS不是減壓不徹底，往往是減壓過于徹底。術中切除過多關節突關節，導致術后脊柱不穩的發生。為防止術后脊柱不穩，有學者建議術中切除關節突關節不超過內側緣1/3。另外，為防止顱內壓過高導致術后頭痛不適，術中水壓控制是關鍵。田大勝等[16]提出采用體積為3L的生理鹽水，懸吊高度應維持在50～60cm。神經根損傷常由于術中操作不規范和射頻的熱損傷，因此術中操作要輕軟，術中止血前應仔細辨認組織結構，靠近神經根時應降低射頻功率，避免射頻熱損失神經根。

UBE技術治療LSS療效確切，但本研究缺乏大樣本的前瞻性隨機研究及長期隨訪來綜合評估該技術的中遠期療效。