針灸輔助全膝關節置換術后康復有效性的Meta分析

李納平，楊少鋒，鄺高艷，曾 凡，涂杜鑫，盧 敏*

1 湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410011

膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的退行性關節疾病，其特征表現為關節軟骨和周圍組織的進行性破壞，進而導致關節疼痛、僵硬和慢性殘疾［1-2］。當前，KOA 的治療主要包括早期的疼痛管理和終末期的關節置換［3］。對于終末期KOA患者來說，全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）是一種常見的手術，其能通過緩解疼痛、恢復關節功能從而達到改善生活質量的目的，中長期療效顯著，患者滿意度也較高［4］。然而，由于大部分手術患者年齡較高，且手術整體創傷較大，因此TKA術后早期常伴有疼痛、關節活動受限以及鎮痛藥相關不良反應等并發癥。有研究表明，在全膝關節置換術后中，10%～34%患者由于術后急性疼痛控制不理想而轉變為慢性疼痛［5］。此外，在后續的康復中，由于患者對于疼痛的恐懼而不敢活動，從而出現關節僵硬、粘連，使手術效果大打折扣。因此，采取有效的方式處理膝關節術后的并發癥，特別是對于術后疼痛的管理，變得尤為重要。當前，通過藥物控制疼痛仍占據主導地位，其中主要包括麻醉藥品、阿片類藥物以及非甾體抗炎藥等。這些藥物雖然在一定程度上能緩解患者術后的疼痛，但其帶來的毒副作用也不容忽視，如胃腸道反應、術后出血風險增加、尿潴留等。因此，許多非藥物性的治療手段被應用于臨床，如術前待手術關節周圍肌肉、關節活動度（range of motion，ROM）訓練，冷療，電刺激和針灸等［6］。

針灸作為祖國醫學中重要的組成部分，已被應用于治療多種疾病，而在疼痛的控制方面，其具備毒副作用小、安全性高的特點。此前的薈萃分析表明，傳統針灸以及穴位電刺激等能緩解不同手術后第1天的疼痛，減少阿片類藥物的使用，被認為是治療術后疼痛的重要的輔助療法［7］。目前，針對針灸輔助TKA 術后康復的有效性仍存在爭議，一些研究認為針灸對于TKA 術后疼痛的控制、改善早期關節活動度以及緩解鎮痛藥不良反應有積極的作用。但是也有研究表明，針灸對于TKA 術后疼痛的緩解以及功能恢復沒有顯著意義［8-9］。因此，本研究希望通過對國內外隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）進行系統研究，對針灸輔助治療TKA術后康復作進一步的療效評價，為后續臨床工作中針灸應用于TKA術后的使用提供一定的參考意義。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索：中國知網數據庫（CNKI）、萬方知識服務平臺（Wanfang）、維普數據庫（VIP）、PubMed、Cochrane Library 和Web of Science 等。檢索方式：主題詞＋自由詞，并根據每個數據庫不同的特點進行相應的調整；檢索時間：建庫至2021 年3 月31 日。中文檢索詞：“針刺”“針灸”“電針”“全膝關節置換術”“膝關節表面置換術”等；英文檢索詞：“acupunc‐ture”“electroacupuncture”“acupuncture therapy”“ar‐throplasty，replacement，knee”“total knee arthroplasty”“total knee replacement”“controlled clinical trial”“ran‐domized”“placebo”。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型

RCTs；語言類型：限定中英文。i

1.2.2 研究對象

因KOA接受TKA的患者，單雙側不限，年齡，性別不限。

1.2.3 干預措施

針灸組為使用針灸治療＋常規治療，包括傳統針灸、電針、腕踝針、耳針、腹針、撳針埋針、激光針灸等其中任意一種或幾種；對照組僅使用與針灸組相同的常規治療方法或者安慰劑＋常規治療等。

1.2.4 結局指標

1.2.4.1 主要結局指標 ①疼痛視覺模擬量表（vi‐sual analog scale，VAS）評分，包括術后靜息狀態（resting visual analog scale，VAS-R）評分和被動運動狀態（passive functional exercises visual analog scale，VAS-P）評分；②ROM評分：指關節活動時可達到的運動最大弧度，以關節尺測量患膝關節活動度，正常屈伸范圍為0°～130°；③關節功能評分：滿分為100 分，包括疼痛度評分30 分、活動功能評分22 分、活動范圍評分18 分、肌力評分10 分、屈曲畸形評分10分、關節穩定性評分10分。分數越高表示關節功能越好，反之越差。＞85 分為優，70～84 分為良，60～69分為中，＜60分為差。

1.2.4.2 次要結局指標 ①鎮痛藥不良反應中1項或幾項發生率；②鎮痛藥總量。

1.3 排除標準

①非RCTs 研究；②非中、英文文獻；③無完整數據或無法獲取全文；④學位論文、會議論文和臨床實驗研究方案等文獻。

1.4 資料提取

檢索完畢后，由2 名評價者按照文獻納入標準和排除標準獨自對所有納入文獻進行篩選，并交叉核對各自篩選結果。如2名評價者對篩選結果存在分歧時，則增加第3 名評價者，3 人協商決定。從文獻中提取主要信息，包括作者姓名、發表年份、國家、針灸組及對照組病例數、患者年齡和性別、研究設計類型、干預措施、治療部位及穴位、干預時間、結局指標。

1.5 文獻質量評價

根據Cochrane 手冊5.1.0 版要求［10］，由2 位評審員用“偏倚風險表”對最終納入文獻的質量進行偏倚風險評估。

1.6 統計學方法

對納入文獻采用Revman 5.3 軟件進行Meta 分析。其中，連續性變量采用標準化均數差（standard‐ized mean difference，SMD）或加權均數差（weighted mean difference，MD）及其95%置信區間（confidence ntervals，CI）表示；二分類變量采用比值比（OR）及其95%CI表示。用Cochranq檢驗和I2值評價異質性，若各研究間無統計學異質性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型（P＜0.1，I2＞50%）。對可能的異質性來源進行敏感性分析，去除異質性后，觀察結果是否一致。若無法進行異質性檢驗且異質性來源無法去除，則認為各研究間統計學異質性過大，無法進行對照分析，故只做描述性分析。采用Stata 15.1 軟件的Begg's檢驗進行發表偏倚風險分析。當P≤0.05 時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過中英文數據庫檢索，共獲得415項研究，采用Endnote X9 對納入文獻進行管理，剔除重復文獻148篇后，余267篇；通過進一步閱讀標題、摘要以及閱讀全文后，剔除256篇，最終納入符合標準的文獻11篇［11-21］，其中包含中文文獻7篇、英文文獻4篇，具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flowchart of study selection

2.2 納入文獻的基本特征

本次研究共納入11 篇文獻，全部為RCTs 研究，共計763例患者，其中針灸組381例，對照組382例，納入文獻的基本信息見表1。在本次研究中，2 項納入的隨機對照試驗中對照組為假針灸組［11-12］，其中CHEN 等［11］的研究中，假耳針的耳針經過特殊處理，不能插入皮膚。而HE 等［12］報道的研究中，對照組為接受4個非針灸穴位的耳穴壓豆。見表1。

表1 納入研究的基本特征（）Table 1 Characteristics of the included studies（）

表1 納入研究的基本特征（）Table 1 Characteristics of the included studies（）

注：①VAS 評分；②關節活動度；③關節功能評分；④鎮痛藥總量；⑤鎮痛藥不良反應；⑥鎮痛滿意度；⑦股四頭肌及腘繩肌肌力；⑧WOMAC評分；⑨關節腫脹度；⑩總體功能評價；?關節僵硬評分；?達到術前活動范圍的時間。Note:①visual analogue scale;②ROM;③joint function score;④analgesic consume;⑤adverse reaction to analgesics;⑥analge‐sia satisfaction;⑦quadriceps and hamstring strength;⑧WOMAC index;⑨joint swelling;⑩overall functional evaluation;?joint stiffness score;?time to reach preoperative range of motion.

2.3 質量評價結果

納入的11 項研究［11-21］均為RCTs 研究，其中6 項［11，13，15，19-21］報告了具體的隨機分配方法（隨機數字表法、Excel 隨機列表），余5 項［12，14，16-18］未報告具體隨機方法。2 項研究［11，20］報道了分配隱藏，4 項研究［11-13，20］報道了詳細的盲法；1項研究［13］報道了患者脫落人數，并描述了脫落原因，所以研究均對預設結局指標進行了描述，均不清楚是否存在其他偏倚來源，見圖2。

圖2 納入文獻的質量評價Figure 2 Quality evaluation of the included studies

2.4 Meta分析結果

2.4.1 術后不同時間點VAS-R 評分 共有4 項研究［11，17-18，20］報道了術后1、2 d VAS-R 評分，異質性分析結果：各研究間無顯著異質性（P＝0.31，I2＝15%），采用固定效應模型。Meta 分析結果示，和對照組相比，針灸組能顯著降低術后VAS-R 評分，差異有顯著統計學意義［術后1 d，MD＝-0.65，95%CI（-0.87，-0.42），P＜0.000 01；術后2 d，MD＝-0.35，95%CI（-0.50，-0.21），P＜0.000 01］，見圖3。

圖3 術后VAS-R評分比較Figure 3 Comparison of postoperative VAS-R score

2.4.2 術后不同時間點VAS-P 評分 共有8 項研究［12，14-18，20-21］報道了TKA 術后不同時間點的VAS-P評分，分別對TKA 術后1、2、3、7、14 d VAS-P評分進行異質性分析，結果顯示，各研究組之間有統計學異質性（P＜0.000 01；I2＝94%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，和對照組相比，針灸能顯著降低術后VAS-P 評分，差異有顯著統計學意義［術后1 d，MD＝-1.01，95%CI（-1.70，-0.33），P＝0.004＜0.05；術后2 d，MD＝-0.80，95%CI（-1.43，-0.17），P＝0.01＜0.05；術后3 d，MD＝-0.90，95%CI（-1.61，-0.18），P＝0.01＜0.05；術后7 d，MD＝-0.60，95%CI（-0.98，-0.21），P＝0.002＜0.05；術后14 d，MD＝-0.63，95%CI（-1.07，-0.19），P＝0.005＜0.05］。見圖4。

圖4 術后VAS-P評分比較Figure 4 Comparison of VAS-P score after operation

2.4.3 術后不同時間點關節活動度 共有7 篇研究［12-13，15，18-21］報道了TKA 術后不同時間點關節活動度，根據其共同觀測點，此次分析納入了術后3、7、14 d 的關節活動度數值。異質性分析結果顯示，各研究組之間無統計學異質性（P＝0.74，I2＝0.0%），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示，針灸對于TKA 術后3、7、14 d 的關節活動度的改善優于對照組，差異有統計學意義［術后3 d，SMD＝0.47，95%CI（0.19，0.75），P＝0.001＜0.05；術后7 d，SMD＝0.47，95%CI（0.12，0.83），P＝0.009＜0.05；術后14 d，SMD＝0.26，95%CI（0.00，0.53），P＝0.05≤0.05］，見圖5。

圖5 術后關節活動度比較Figure 5 Comparison of postoperative range of motion

2.4.4 術后不同時間點關節功能評分 在納入的研究中，有6 項研究［12，15，17，19-21］報告分別使用美國紐約特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節功能評分、膝關節協會評分（Knee Society Score，KSS）或功能獨立性評測（Functional Indepen‐dence Measure，FIM）量表對TKA 術后進行功能評估。根據6項研究的不同觀測點，有2項研究［12，15］的終末觀察點為術后3 個月，1 項研究［19］為術后3 周，1 項［11］為術后12 d 故將其都歸為研究終末期的關節功能評價。此次分析納入術后7、14 d 以及研究終末期的關節功能評分。異質性分析結果顯示，各研究組之間有顯著統計學異質性（P＝0.000 7，I2＝65%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，針灸組對于TKA 術后7、14 d 以及研究終末期的關節關節功能評分改善優于對照組，差異有顯著統計學意義［術后7 d，SMD＝0.71，95%CI（0.41，1.01），P＜0.000 01；術后14 d，SMD＝0.66，95%CI（0.36，0.96），P＜0.000 01；研究終末期，SMD＝0.69，95%CI（0.21，1.17），P＝0.005＜0.05］，見圖6。

圖6 術后功能評分比較Figure 6 Comparison of postoperative functional scores

2.4.5 針灸對于術后鎮痛藥不良反應的影響 在納入的研究中，有4項研究［11-12，16，20］報道了TKA鎮痛藥不良反應，其中最常見的為頭暈、惡心嘔吐、尿潴留等。異質性分析結果顯示，各研究組之間無統計學異質性（P＝0.74，I2＝0.0%），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示，針灸對于TKA 術后鎮痛藥不良反應的改善優于對照組，差異有顯著統計學意義［嘔吐發生率，OR＝0.11，95%CI（0.06，0.24），P＜0.000 01；尿潴留發生率，OR＝0.26，95%CI（0.11，0.63），P＝0.003＜0.05］，見圖7。

圖7 術后鎮痛藥不良反應比較Figure 7 Comparison of adverse reactions of analgesics

2.5 敏感性分析

在納入的觀察指標中，術后7 d VAS-P 評分及終末期關節功能評分納入的文獻較多，均為6篇，其Meta 分析結果顯示，納入研究間存在異質性，故用Stata 15.1 對其進一步進行敏感性分析，但未發現異質性來源，見圖8～9，敏感性分析結果［術后7 d，SMD＝-0.85，95%CI（-1.38，-0.32）；終末期關節功能評分，SMD＝0.70，95%CI（0.22，1.12）］。

圖8 術后7 d VAS-P評分敏感性分析Figure 8 Sensitivity analysis of VAS-P score at 7 d after surgery

圖9 研究終末期關節功能評分敏感性分析Figure 9 Sensitivity analysis of terminal stage joint function score

2.6 發表偏倚分析

使用Stata 15.1中的Begg's檢驗對術后7 d VASP 評分及研究終末期關節功能評分進行發表偏倚分析，Begg's 檢驗值［術后7 d VAS-P 評分P＝0.06＞0.05；研究終末期關節功能評分P＝0.260＞0.05］，提示本研究存在發表偏倚風險的可能性較小，結果見圖10～11。

圖10 術后7 d VAS-P評分發表偏倚分析Figure 10 Publication bias analysis of VAS-P score at 7 days after surgery

圖11 研究終末期關節功能評分發表偏倚分析Figure 11 Publication bias analysis of terminal stage joint function score

3 討論

本研究對針灸輔助TKA 術后康復有效性進行了Meta 分析，研究結果顯示，針灸能明顯緩解TKA術后不同時間點患者靜息狀態下和活動后的疼痛，改善關節活動度，提高關節功能評分，減輕因鎮痛藥物導致的不良反應。

TKA 是治療終末期KOA 的重要手段，其能解決膝關節疼痛，重新構建關節功能。但TKA 術后早期，由于手術創傷較大，患者常伴有劇烈疼痛，對疼痛的畏懼進而影響患者術后早期的關節活動度及功能康復，進一步加劇則組織粘連，甚至出現血栓等并發癥［22］。

針灸對于TKA 術后的作用，主要表現在減輕疼痛、恢復關節功能等方面［20］。針灸在鎮痛方面的作用歷史悠久，早在《黃帝內經·靈樞·九針十二原》中便有記載。而近代以來，針灸也逐漸走出國門。

其中針刺鎮痛作用的有效性和科學性在1997也得到了美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）的認可［23］。國內外的許多研究表明，針灸是一種潛在的止痛方法，并被廣泛用于急慢性疼痛的治療和康復［24-25］。此外，研究表明，針灸能改善TKA 術后關節活動度，促進關節功能恢復，防治深靜脈血栓的形成［26］。

盡管此前有一項包含6 項RCTs 的Meta 分析［27］研究了電針干預TKA 術后疼痛的療效，但是其只分析了單純電針對TKA 術后的不同時間點VAS 評分。在本研究中，根據文獻獲取的資料，納入了多種不同針灸，分別對不同時間點VAP-R 評分和VAS-P評分進行了分析，為針灸減輕全膝關節置換術患者的疼痛提供了新的證據。與對照組相比，術后1、2 d接受針灸治療的患者在靜息狀態下表現出了明顯的疼痛改善。此外，術后1、2、3、7、14 d，在被動活動狀態下，針灸組患者的疼痛較對照組（常規康復或多模式鎮痛）明顯減輕。

術后的關節活動度和功能的恢復和疼痛密切相關，大部分患者在TKA 術后出現中、重度疼痛，患者因為畏懼疼痛而不敢活動關節，從而進一步限制患者關節活動度的恢復。在關于術后疼痛的分析中，針灸可以顯著減輕患者TKA 術后的疼痛，包括靜止狀態和活動狀態。因此，針灸對于膝關節活動度的恢復同樣有幫助。但是，此前一項薈萃分析研究發現［28］，針灸對改善TKA 患者術后的膝關節活動度沒有幫助，這與當前研究相悖。究其緣由，筆者發現，其并沒有從不同時間點對術后關節活動度進行分析，可能是造成差異的原因。本次研究分析顯示，針灸能顯著改善術后3、7、14 d的活動度。此外，對于關節功能的評定，受到患者的主觀感受、活動度，肌肉力量以及穩定性等多種因素的影響，是一種綜合表現。在本研究中，發現針灸對于TKA 術后的整體功能的改善都明顯優于對照組。

在TKA 術后的康復中，鎮痛藥的不良反應不容忽視。鎮痛藥可導致多種不良反應，如惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、尿潴留等。如這些不良反應未得到及時的解決，會對患者的生活質量造成極大的破壞。在這些中，以惡心嘔吐最為常見，而在高齡患者中，尿潴留也時有發生。劉旭等［29］通過研究分析近十年針灸防治TKA 術后不良反應的文獻，發現針灸不但能夠減少患者術后的惡心嘔吐，而且對機體生理功能影響較小，從而能達到更好的防治效果。經分析發現也證實了這一點，Meta 分析顯示針灸能夠顯著降低TKA 術后患者嘔吐和尿潴留的發生率，此外針灸還能減少術后頭暈等。這表明針灸可以作為一種重要手段來減輕患者對于鎮痛藥的不良反應。

此外，本文主要探究為針灸輔助TKA 術后康復，因腹針、腕踝針、耳穴壓豆同屬于針灸范圍，因此筆者將上述針灸方法一同合并，從而能更加全面分析。在對于術后7d VAS-P 以及研究終末期關節功能評分的敏感性分析中，未發現異質性來源，通讀全文后，由于納入研究的結局指標主要來自患者主觀感受，患者之間耐受度不同，因此可能造成部分結局指標異質性較高，降低了結果的可靠性。

此外，本次研究仍有一定的局限性：①本研究共納入11 項RCTs，大多數納入研究未詳細記錄隨機方法和盲法。②在納入的研究中，由于評估方法不同，因此，在對結果的分析中只匯集了一部分結局指標，這可能導致發表偏倚。③由于納入研究的針灸種類和治療的穴位不一致，可能會導致高估或低估其報道的療效。④本次研究只納入了中、英文數據庫的RCTs，可能會遺漏其他語言形式的研究。

綜上所述，針灸能減輕TKA 術后的疼痛，改善關節活動度和功能評分，緩解不良反應，對于TKA術后的康復有顯著效果。但是，本研究存在局限性，還需要更進一步的大樣本、多中心的臨床RCTs加以驗證。