頸部核心肌群訓練治療頸源性頭痛療效觀察

裴 倩，郭險峰，黃 強

北京積水潭醫院，北京100035

頸源性頭痛主要是由于患者高位頸神經（C1～C3）和其支配的組織結構病變而引發的頭痛現象［1］。常見因素包括椎管內的炎性刺激、椎間盤機械性壓迫C1～C3神經根，椎管外的頸椎小關節紊亂、肌肉痙攣、韌帶筋膜、炎性刺激、機械性卡壓C1～C3神經后支［2］。頸源性頭痛常表現為枕部持續性脹痛，可伴有額部、眶周、面部疼痛或眼脹、耳鳴、嗅覺及味覺改變［3］。傳統的治療主要以休息、理療、口服藥物、神經阻滯，這些治療方式可短時間緩解部分疼痛，但易復發，且長期應用多出現毒副作用及并發癥［4］。康復醫學中的頸部核心肌群訓練近些年得到了越來越多的關注，可以加速患者頭痛的康復，降低患者頭痛的復發率［5］。目前對于頸部核心肌群訓練的研究較少［6］，因此，本研究采用隨機對照方法進行研究，探討頸部核心肌群訓練治療頸源性頭痛的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 本文采用頸源性頭痛診斷標準［7］，①頭痛癥狀提示疼痛源自頸部。a 誘發頭痛：頸部活動和（或）持續的頭后仰位，壓迫痛側的枕區或高位頸椎區域；b 頸部活動受限；c 多數伴有同側頸、肩或臂部等非根性疼痛。②局部麻醉藥物診斷性或預測性阻滯治療（疼痛可緩解）。③單側頭痛。同時滿足①a 和②或同時滿足①b、①c 和③均可診斷為頸源性頭痛。

1.1.2 納入標準 ①視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分＞4 分；②采用規范性藥物療程治療效果欠佳；③臨床資料完整，自愿簽署治療知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并心、腦等其他部位慢性疾病、惡性腫瘤或病歷資料不全者；②近3 個月使用其他方法治療對本研究結果產生影響者；③合并精神異常者；④不能積極認真配合醫護人員治療的患者。

1.1.4 脫落標準 在臨床研究過程中，發生特殊生理變化不適宜繼續進行試驗者、自動要求退出者、隨訪期間接受其他治療方案者，均退出本研究。

1.2 一般資料

本研究經北京積水潭醫院倫理委員會批準（倫理批件號：積倫科審字第201907-06 號-備01 號）。選取2016 年1 月—2017 年12 月北京積水潭醫院康復科門診的頸源性頭痛患者168例。治療前對患者明確說明治療方案與計劃，患者均表示愿意接受治療，并采用隨機數字表法分為對照組和治療組各84例。2 組性別、年齡、病程、患側比較均無統計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予常規休息、理療、口服藥物治療。理療包括超短波、干擾電、激光、磁療，各15 min/次，1次/d，以改善關節局部微循環，緩解肌肉痙攣，促進炎性滲出物吸收；口服藥物治療包括非甾體類藥物消炎鎮痛、鹽酸乙哌立松緩解肌肉痙攣、加巴噴丁緩解神經痛等，醫護人員需正確指導患者按時、按量用藥，2周復查，根據病情調整藥物［8］。

2.1.2 治療組 在對照組的基礎上進行頸部核心肌群訓練治療。①頸椎后方核心肌肉力量訓練：坐位，眼睛平視前方，收下頜到極限，雙手交叉置于枕部抗阻訓練；②頸椎側方核心肌肉力量訓練：坐位，頸椎做側屈運動，掌根置于頭部側方抗阻，雙側均訓練；③頸椎前方核心肌肉力量訓練：坐位，頸椎做前伸運動，雙手交叉置于額頭抗阻訓練。由于患者的頭痛程度不同，因此在整個訓練過程中，如果患者出現不適的狀況要及時停止訓練。每個訓練方法10 s/個，20 個/組，5 組/d，共4 周。以后2 組/d，共12個月［9］。

2.2 評定指標

在治療前和治療后1、3、12個月記錄VAS、17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）、匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）和總體印象變化量表（Patient Global Impression of Change，PGIC）評分。

2.2.1 VAS 評分 在紙上畫一條10 cm 線段，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。將有刻度的一面背向患者，讓患者根據自己的疼痛程度，標出能代表自己目前疼痛程度的位置；評價者根據患者標示處的位置讀出VAS 值。得分越高，說明疼痛程度越嚴重。

2.2.2 HAMD-17 評 分 由Hamilton 于1960 年 編制，是臨床上評定抑郁狀態時應用得最為普遍的量表。總分≤8 分為無抑郁；總分＞8 分，且≤20 分為輕度抑郁；總分＞20 分，且≤35 分為中度抑郁；總分＞35分為重度抑郁。

2.2.3 PSQI 評分 包括19 個自評題和5 個他評題。他評題僅供臨床參考，不計入總分。總分21 分，總分≤5分代表睡眠質量好；＞5分代表睡眠質量差。

2.2.4 PGIC 評分 這是患者自我評價系統，對治療前后的總體改變采用7 分評定：1 分代表沒有變化（或情況變差），2 分代表基本沒有變化，3 分代表有一點改善，4 分代表有些改善，5 分代表中等改善，6分代表明確改善，7分代表大量改善。

2.3 統計學方法

3 治療結果

3.1 2組VAS評分比較

2 組治療前VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組治療后1 個月VAS 評分低于治療前（P＜0.05），治療組治療后1、3、12 個月VAS 評分均低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12 個月VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組VAS評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS score between two groups（） Scores

表2 2組VAS評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.2 2組HAMD-17評分比較評分

2 組治療前HAMD-17 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組治療后HAMD-17 評分與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療組治療后1、3、12 個月HAMD-17 評分低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12個月HAMD-17評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組HAMD-17評分比較（） 分Table 3 Comparison of HAMD-17 score between two groups（） Scores

表3 2組HAMD-17評分比較（） 分Table 3 Comparison of HAMD-17 score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.3 2組PSQI評分比較

2 組治療前PSQI 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組治療后PSQI 評分與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療組治療后1、3、12 個月PSQI 評分低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12個月PSQI評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組PSQI評分比較（） 分Table 4 Comparison of PSQI score between two groups（） Scores

表4 2組PSQI評分比較（） 分Table 4 Comparison of PSQI score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.4 2組PGIC評分比較評

2 組治療前PGIC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組治療后PGIC評分與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療組治療后1、3、12 個月PGIC 評分低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后3、12個月PGIC評分低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組PGIC評分比較（） 分Table 5 Comparison of PGIC score between two groups（） Scores

表5 2組PGIC評分比較（） 分Table 5 Comparison of PGIC score between two groups（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

4 討論

在20 世紀80 年代初期，SJAASTAD 等學者首次指出了“頸源性頭痛”［10］。在1990 年國際頭痛研究會首次明確“頸源性頭痛”這一專業術語，并且指出頸源性頭痛屬于繼發性頭痛［11］。隨著醫學技術的進步、人類健康意識的提高，臨床工作中頸源性頭痛的診斷越來越多［12］。該疾病的患病群體年齡在25～58 歲［13］。健康人群的發病率約為0.4%～2.5%，頭痛癥狀患者中約20%為頸源性頭痛［4］。頸源性頭痛的特點為頭痛伴隨上頸部疼痛、活動受限，表現為單側或雙側頸枕、顳部悶痛、脹痛、酸痛，常伴眼部與肩背部不適，岡上肌、岡下肌壓迫性疼痛，一些患者出現焦躁、抑郁等情緒［14-15］。

頸源性頭痛發病機制尚不明確，炎癥理論和會聚理論為目前普遍認可的理論［16］。炎癥理論最為普遍，指患側頸椎間盤突出、小關節紊亂、肌肉水腫痙攣等因素導致的C1、C2、C3神經出現無菌性炎癥，繼而引起神經支配區的疼痛，即頸源性頭痛［17］。會聚理論，指C1、C2、C3神經與顱神經的神經節、神經核在中樞發生關聯，頸部結構發生病變，影響頸神經，進一步關聯到顱神經，繼而在頭部產生牽涉痛，即頸源性頭痛［18］。

而康復學者更關注頸部核心肌群，認為頸椎周圍諸肌產生退行性改變，頸部核心肌群肌肉萎縮，特別是頸后伸肌群，繼而頸椎平衡能力、穩定性下降，而且上頸段運動幅度相對更高，更易刺激C1、C2、C3高位頸神經，產生無菌性炎癥，繼而誘發頸源性頭痛［19-20］。所以康復學者認為，休息、物理治療以及消炎止痛藥物，可短期緩解頸源性頭痛，但易復發；而頸部核心肌群訓練可以提高神經肌肉控制能力和平衡能力，增強頸椎穩定性，從根本防治頸源性頭痛，但目前這方面的臨床研究數據并不充分［21-22］。

人體頸部的平衡穩定系統分為靜力平衡系統和動力平衡系統，其中靜力平衡系統包括椎體、關節突關節、椎間盤及相連的韌帶組織；動力平衡系統是指頸部周圍肌肉的控制。任何一種平衡系統失調均會破壞頸部的穩定性［23］。我們可更多地人為干預動力平衡系統，即頸部周圍肌肉的控制［24］。頸部周圍肌肉中最重要的是頸部核心肌群，主要指頸椎深層的肌肉，包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、多裂肌，在控制頸椎穩定性中起到最重要的作用［25］。頸部核心肌群訓練常采用閉鏈運動模式，增強頸部核心肌群的肌肉力量，改善神經肌肉控制能力，促進頸椎前后的穩定肌群的平衡，建立新的頸部運動模式，增強頸椎的穩定性，為C1、C2、C3高位頸神經提供一個良好的動態環境，降低C1、C2、C3高位頸神經的外界刺激，減少神經炎癥的發生，從根本上保護C1、C2、C3高位頸神經［26］。

治療組患者采用抗阻訓練可增強頸部前屈肌群、后伸肌群和側方肌群的肌肉力量和神經肌肉控制能力，增強頸部平衡能力，增強頸部的穩定性［27］。本研究中，治療組頸部核心肌群訓練1 個月，2 組之間的VAS、HAMD-17、PSQI、PGIC 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；持續頸部核心肌群訓練3、12個月后，治療組的VAS、HAMD-17、PSQI、PGIC 評分均優于對照組（P＜0.05）。在休息、理療、口服藥物的基礎上進行頸部核心肌群訓練，1 個月時尚未見到治療組患者的疼痛程度、情緒、睡眠質量及總體印象變化與對照組比較差異有統計學意義，考慮與訓練時間較短有關。繼續訓練到3、12個月時，患者的疼痛程度、情緒、睡眠質量及總體印象變化均顯著優于對照組，說明頸椎核心肌群訓練遠期療效更顯著。

本研究由于時間限制，樣本量較小，沒有進行長期隨訪評估，有待進一步多中心、大樣本、長周期觀察。頸源性頭痛的復發率也有待進一步的深入統計研究。

綜上所述，頸部核心肌群訓練治療頸源性頭痛患者，能顯著改善患者的疼痛、情緒、睡眠質量，提高頸源性頭痛患者的臨床療效，值得應用推廣。