中藥熱熨對女性壓力性尿失禁的康復研究

黃惠榕，劉秦宇，余真鈴，吳翠娟，薛佳璐，仇志琴，余夢霞

1 福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州 350005；

2 重慶兩江新區第一人民醫院，重慶 401121；

3 福建中醫藥大學護理學院，福建福州350122

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）屬于尿失禁（urinary incontinence，UI）中的一種，是指患者在進行咳嗽、噴嚏等動作時會導致腹壓增加，尿液從患者的尿道外口不自主漏出的現象［1］。UI 是成年女性的常見疾病，研究顯示我國成年女性UI患病率為30.9%，其中50歲以上的UI患病率超過45.0%［2］。SUI 是女性尿失禁最常見的類型，中國成年女性SUI 發病率約18.9%，隨著年齡增長，發病率逐漸上升［3］，在50～59歲女性中發病率高達28%［4］，尿道內括約肌功能障礙，盆底肌肉、筋膜或韌帶松弛、尿道高活動性是SUI 的主要病因。SUI 被稱為“社交癌”，其尷尬的漏尿現象給患者帶來沉重的心理負擔，嚴重影響生活質量［5］。目前治療SUI 的方法主要為保守治療、激光治療與手術治療，保守治療包含西醫治療與中醫治療兩大類。行為治療、盆底肌訓練、電刺激、電磁治療等是常見的西醫療法，在臨床應用中取得了一定的療效，而中醫外治法方案較多且毒副作用小，如針刺、艾灸、經皮穴位電刺激、電針療法等，針刺療法療效顯著，但一些患者會暈針、拒針、怕針而影響療效。中藥熱熨是一種通過借助溫熱效應發揮中藥藥效的中醫康復護理方法，其藥性及溫熱作用可以產生刺激體表神經的效果，達到擴張血管、改善微循環的作用，可以溫通經絡、活血行氣、調整臟腑陰陽［6］。本研究根據藥物透皮學說、經脈理論等原理，對40 例女性壓力性尿失禁患者進行中藥熱熨，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［4］，①癥狀診斷：女性在咳嗽、打噴嚏、大笑、大哭、跳躍、搬運重物或行走等腹壓增加的情況下，尿液不自主地經尿道流出；②體征診斷：壓力誘發試驗陽性或1 h尿墊試驗陽性；③伴發癥狀無尿頻、尿急。

1.1.2 納入標準 ①符合壓力性尿失禁的診斷標準者；②18～80 歲女性；③自愿參與本研究課題，并簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標準 ①陰道出血或炎癥；②有嚴重的心血管、肝、腎、肺、血液系統等疾病者；③胸部有心臟起搏器置入者；④泌尿系統感染、泌尿系統腫瘤者；⑤妊娠期患者；⑥對本研究的中藥藥物過敏者；⑦感覺障礙者；⑧有嚴重心理疾病者。

1.1.4 中止與脫落標準 ①無法按照研究要求完成治療者；②因自身原因退出治療者；③治療期間出現嚴重不良反應者。

1.2 一般資料

選擇福建中醫藥大學附屬人民醫院整合盆底醫學中心在2019年6月—2021年3月期間收治的女性SUI 患者，采用計算機軟件SPSS 26.0 將納入的80例研究對象采用計算機隨機分組法分為試驗組和對照組，每組40 例，試驗組脫落2 例，對照組脫落1例。本研究方案通過了福建中醫藥大學附屬人民醫院倫理委員會審批（倫理號：2019-044-01）。2 組在年齡、病程、體質量指數（BMI）、文化程度、分娩方式、家族遺傳史、月經情況、飲茶或咖啡習慣方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較［（），（n，%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（），（n，%）］

表1 2組一般資料比較［（），（n，%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（），（n，%）］

注：1）表示t值；2）表示Z值；3）表示χ2值。Note:1)is t value;2)is Z value;3)is χ2 value.

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組制訂的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［4］中的常規康復與護理。①由康復治療師選取南京VISHEE 生物反饋治療儀進行生物反饋電刺激。囑患者小便后，在治療床上取仰臥位，操作者協助脫下一側衣物，用一次性治療巾遮蓋私處，然后用大毛巾遮蓋身體；打開治療儀，選壓力性尿失禁模式，將清潔的探頭用碘伏消毒后，輕輕地置于患者陰道，準備好后界面選擇電刺激模式，根據患者自覺有麻脹感而無疼痛感來調節刺激強度，產生盆底肌肉不自主收縮為宜。電刺激模式結束后，調節為生物反饋模式，選擇以患者能夠耐受的輕微刺激感為基礎，并指導患者根據聲音提示和視頻動畫顯示，進行收縮和放松盆底肌。每次干預30 min，每周治療3 d，每天1 次，共治療4 周。若遇上經期則順延治療時間，待月經后再行治療，累計治療12 次。②由康復治療師教會患者正確掌握盆底肌鍛煉方法。囑患者每次快肌鍛煉時，縮肛門陰道的動作每次保持1 s，松弛休息1 s；慢肌鍛煉時，縮肛門陰道的動作每次保持5 s，松弛休息2 s，2 組動作重復進行，連續鍛煉15～30 min。盆底康復中心統一向患者提供PFMT音頻。每天做3次，共干預4 周。若遇上經期治法同前。③健康指導。a 生活方式方面：控制體質量；建議每日飲水量在1 800～2 400 mL，最好白天飲水，減少夜尿；戒煙、減少咖啡因的攝入量；減少或避免腹壓增加的活動、養成規律的排便習慣，多食高蛋白和粗纖維食物；b 認知方面：發放壓力性尿失禁宣傳手冊，講解壓力性尿失禁的病因、危險因素，告知患者壓力性尿失禁的嚴重性和危害性。給予患者積極的心理指導，降低漏尿癥狀對患者負面情緒的影響，促進患者主動采取健康行為，增進患者康復的信心。

2.1.2 治療組 在對照組的基礎上采用中藥熱熨，患者在生物反饋電刺激治療后進行中藥熱熨，由研究者和2 名經過培訓考核的護士進行操作，每次熱熨時間為20 min，每天1 次，每周治療3 d，共治療4 周。若遇上經期治法同前。熱熨操作參照《臨床中醫護理技術操作指南》［7］中藥熱熨技術制定。①選取經絡和穴位：背部足太陽膀胱經、督脈，腎俞、三焦俞、氣海俞、命門穴。②熱熨包制作：將中藥（產地為甘肅省張掖市，批號為18122615的萊菔子20 g；產地為安徽省，批號為2019030105 的紫蘇子18 g；產地為安徽省，批號為1808120262 的白芥子18 g；產地為安徽省，批號為2019010103 的吳茱萸10 g）將其放入10 cm×8 cm 的帆布袋里，系緊袋口，檢查布袋有無破損，噴灑少許水，將布袋放入微波爐高火加熱2～3 min 后取出，使溫度達72 ℃，抖動布袋使熱量分布均勻，然后用毛巾包裹，防止溫度降低。使用6 次后更新1 次藥物。③推熨經脈：關閉門窗，必要時屏風遮擋或備熱風機。用物攜至患者床旁，協助患者取仰臥位，充分暴露熱熨部位，用大毛巾稍作遮蓋，熱熨前，請患者用手背測試熱熨袋溫度，確保溫度能耐受。揭開毛巾，以脊柱為軸，沿患者脊柱兩側足太陽膀胱經及督脈各推熨5 次，開始時用力輕且速度快，隨著溫度降低，可減慢速度。④揉按腧穴：推熨完，將熱熨包內藥物抖到熱熨袋一角，分別置于腎俞、三焦俞、氣海俞、命門穴施以固定力度進行節律性揉按，頻率控制在80～120次/min，各腧穴約揉按60 s。毛巾遮蓋其他部位。⑤腧穴溫熱刺激：取掉包裹熱熨袋的毛巾后將熱熨袋置于腎俞、三焦俞、氣海俞、命門穴進行溫熱刺激。熱熨完畢，用紙巾擦凈皮膚，協助患者整理衣物，囑患者避風寒，4 h 內勿洗澡。記錄操作時間、局部皮膚情況等。⑥注意事項：操作過程中仔細詢問患者感受，認真觀察局部皮膚顏色，若出現燙傷立刻停止操作，并進行處理。

2.2 評價指標

①分別于治療前后采用1 h尿墊試驗評估患者的漏尿量。測試前患者正常飲水，測試前1 h 及試驗當中患者不再排尿。預先放置經稱質量的尿墊。試驗開始15 min 內，患者喝500 mL 白開水，臥床休息。然后患者行走，上下1 層樓臺階30 min。最后15 min，患者應坐立10 次，用力咳嗽10 次，跑步1 min，拾起地面5 個物體，再用自來水洗手1 min。試驗結束時，精確稱質量尿墊，要求患者排尿并測量尿量。②分別于治療前后采用泌尿生殖障礙簡表（Urogenital Distress Inventory，UDI-6）評估治療后的尿失禁癥狀嚴重程度［8］。評估刺激性癥狀，壓力性尿失禁癥狀，陰道不適或疼痛等不適癥狀。每個條目分別計0～3分，得分越高表明尿失禁癥狀程度越嚴重。③采用尿失禁生活質量影響問卷（Inconti‐nence Quality of Life Questionnaire，I-QOL）評估患者治療前、治療后和隨訪1 個月的生活質量，含22 個問題，涉及行為受限、心理障礙、社交尷尬3 個領域［9］。每題有5 個回答標準，分別記1、2、3、4、5 分，分數越低其生活質量越差。

2.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 25.0 軟件進行分析。計數資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗進行統計分析。計量資料服從正態分布者采用（）表示，檢驗方差齊性，若方差齊，則組間比較采用兩樣本t檢驗，若方差不齊則采用兩樣本校正t檢驗，組內比較，差值d符合正態分布，采用配對樣本t檢驗，否則采用配對樣本秩和檢驗；不符合正態分布，采用非參數檢驗進行統計分析，組間比較采用兩樣本秩和檢驗，組內比較采用配對樣本秩和檢驗。多個時間點測量采用重復測量方差分析方法比較，若Mauchly球形檢驗時，P＜0.05則不符合球形對稱，采用Gree‐house-Geisser 校正并繪制變化趨勢圖，存在交互效需進一步行簡單效應分析。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 2組1 h尿墊試驗漏尿量比較

本研究結果表示：治療前2 組漏尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 組漏尿量低于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05）；2 組治療后漏尿量比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組1 h尿墊試驗漏尿量比較（） gTable 2 Comparison of urine leakage in 1 h pad test between two groups（） g

表2 2組1 h尿墊試驗漏尿量比較（） gTable 2 Comparison of urine leakage in 1 h pad test between two groups（） g

3.2 2組UDI-6評分比較

本研究結果表示：治療前2 組患者UDI-6 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組治療后UDI-6中刺激癥狀維度、壓力性癥狀維度、不適癥狀維度得分以及UDI-6 總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與治療前相比，2 組UDI-6 評分中刺激癥狀維度、壓力性癥狀維度和UDI-6 總分均顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），且試驗組的不適癥狀維度顯著改善（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后UDI-6評分比較（） 分Table 3 Comparison of UDI-6 scores between two groups before and after treatment（） Scores

表3 2組治療前后UDI-6評分比較（） 分Table 3 Comparison of UDI-6 scores between two groups before and after treatment（） Scores

3.3 2 組治療后I-QOL 評分的重復測量方差分析比較

治療前2 組I-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。重復方差分析結果表示，在I-QOL評分行為受限、心理影響、社交尷尬維度及總分方面，2 組的組間、時間、組間與時間交互效應均具有統計學意義（P＜0.05）。進一步進行簡單效應分析，治療后和隨訪時試驗組I-QOL 評分中行為受限維度、心理影響維度、社交尷尬維度及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后和隨訪時2 組I-QOL 評分中行為受限維度、心理影響維度、社交尷尬維度及總分均高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；隨訪時，試驗組社交尷尬維度評分較中藥熱熨治療后有所上升，差異有統計學意義（P＜0.05），而行為受限維度、心理影響維度及總分較治療后差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4～5，圖1～4。

圖1 2組行為受限維度變化趨勢圖Figure 1 Change trend chart of behavioral restriction dimension of patients between two groups

表4 2組治療前后I-QOL評分的重復測量方差分析比較（） 分Table 4 Comparison of repeated measures anova of I-QOL score between two groups before and after treatment（） Scores

表4 2組治療前后I-QOL評分的重復測量方差分析比較（） 分Table 4 Comparison of repeated measures anova of I-QOL score between two groups before and after treatment（） Scores

4 討論

4.1 中藥熱熨對女性SUI患者漏尿量的影響

中醫學認為，SUI 歸屬于“遺尿”“小便失禁”“膀胱咳”范疇，其病位在膀胱，與多臟腑有關。《婦人大全良方》云：“乃心腎之氣，傳送失度之所由也。”《素問·脈要精微論篇》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也”“肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也”。說明壓力性尿失禁發病與肺、脾、腎、膀胱關系密切。腎與膀胱相表里，主司膀胱開闔，腎氣不固，膀胱失約，肺失宣發肅降，氣化不利，脾胃虛弱，水谷運化失常而發為遺尿［10-11］。本研究結果表明，2 組漏尿量均有所下降，且中藥熱熨更能降低女性SUI 患者尿失禁患者漏尿量。中藥熱熨通過熱力和中藥藥物作用于足太陽膀胱經的督脈以及腎俞、三焦俞、氣海俞、命門穴，可以讓腎氣充沛、攝納有力，溫腎陽以固攝尿液，氣化如常，促使膀胱開合有度，水液得以溫煦之后，正常發揮貯存和排泄尿液的功能［12-13］。

表5 2組I-QOL評分在各個時間點的兩兩比較 分Table 5 Pairwise comparison of I-QOL scores between two groups at each time point Scores

4.2 中藥熱熨對女性SUI 患者尿失禁癥狀嚴重程度的影響

目前還沒有對SUI 患者采用UDI-6 中的3 個維度評分詳細研究報告，本研究結果表明試驗組刺激癥狀、壓力性癥狀、不適癥狀和對照組刺激癥狀、壓力性癥狀有所改善，且中藥熱熨更能降低女性SUI患者尿失禁嚴重情況。SUI 患者除了會有咳嗽或大笑等壓力性癥狀外，多會伴有尿頻、憋不住尿意的刺激癥狀，偶爾也會有陰道不適等不適癥狀。中藥熱熨具有中藥與熱力的雙重作用。中藥萊菔子歸肺、脾經，能益氣健脾［14］；紫蘇子歸肺、脾、腎經，能行氣通絡［15］；白芥子歸肺經，能溫中除寒［16］；吳茱萸歸肝、腎經，能溫中下氣、疏肝理氣。四藥合用，發揮益衛固表、補氣升陽、升發宣散的作用［17］。根據中醫“外治之理為內治之理，外治之藥為內治之藥”的原則，通過熱熨的方法，中藥作用借助熱力滲透入體內，能避免內服中藥的不良影響，且熱熨時局部皮膚構成相對封閉的水合微系統，能保持相對穩定的血液藥物濃度以發揮中藥熱熨效果。在經絡和穴位方面，作用于督脈和足太陽膀胱經絡，可以調整第1、2、3 腰椎脊髓節段的神經，刺激第1、2、3腰髓側角發出的交感神經，刺激神經末梢，合成神經肽Y（neuropeptide Y，NPY），調節神經體液功能，收縮尿道括約肌，增強組織新陳代謝，調節泌尿生殖道、盆底組織局部血流［18-19］。對女性SUI 患者進行中藥熱熨相對于常規康復和護理更能減輕女性SUI患者應激癥狀、壓力性癥狀、不適癥狀。

圖2 2組心理影響維度變化趨勢圖Figure 2 Change trend chart of psychological influence dimension of patients between two groups

圖3 2組社交尷尬維度變化趨勢圖Figure 3 Change trend chart of social embarrassment dimensions of patients between two groups

圖4 2組總分變化趨勢圖Figure 4 Change trend chart of total scores of patients between two groups

4.3 中藥熱熨對女性SUI患者生活質量的影響

SUI 患者因為漏尿，常影響日常外出，擔心旁人聞到異味，限制運動鍛煉等嚴重影響其生活質量。I-QOL 量表能夠嚴謹客觀地反映患者行為受限、心理影響和社交尷尬方面的生活質量的狀況，是針對SUI 患者評估日常生活質量的專用工具［9］。本研究結果說明2組患者行為受限維度、心理影響維度、社交尷尬維度方面的生活質量均有顯著改善，中藥熱熨較常規康復和護理更能提高其生活質量，且具有一定的遠期效果。喬雪奇等［20］研究表明，熱敏灸聯合盆底肌訓練康復治療較盆底肌訓練康復治療更能增加I-QOL評分，提高患者生活質量，與本研究結果相符。女性SUI患者病位在膀胱，因膀胱失約，氣化不利，腎氣不固，水液無以溫煦，脾氣虛弱，氣血虧虛所致［21］。中藥熱熨利用溫熱作用發揮中藥藥性，以溫通經絡，女性SUI 患者對此法接受度較高，具有良好的依從性。足太陽膀胱經，絡腎，屬膀胱，督脈為陽脈之海，可以振奮陽氣［22］，中藥藥材經過加熱后裝入帆布袋里，在患者背部推熨兩側足太陽膀胱經和督脈，以及對足太陽膀胱經絡上的腎俞、三焦俞、氣海俞和督脈上的命門穴進行溫熱刺激，可以達到調控膀胱開闔的作用，熱熨部位產生泛紅反應，這是循經感傳現象，驅使藥物直達病處，調節微循環，增加血供，強化尿道黏膜彈性［23-24］，穩定黏膜下組織狀態，發揮尿道正常的封閉功能［25］，改善患者漏尿癥狀，從而穩定患者焦躁情緒，降低行為受限程度，緩解不良心理狀態以及減少社交尷尬，最后能逐漸提高患者生活質量。

隨訪結果示，對女性SUI患者進行中藥熱熨后，患者癥狀減輕，外出社交受限及感到尷尬的情況有所改善，與前期研究結果一致。隨訪時試驗組的IQO-L評分中的行為受限、心理影響維度、總分及對照組的行為受限、心理影響、社交尷尬維度、總分與治療后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但變化趨勢圖1～4 均提示，2 組除行為受限維度評分在隨訪期間稍微有所下降外，其余的心理影響、社交尷尬維度和總分在3個時間點均呈上升降趨勢，且2組治療后上升幅度最大。提示隨訪期間2組患者生活質量有改善的傾向。但部分維度和總分組內比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能由于隨訪1 個月，時間較短，且患者離開醫院后未再進行中藥熱熨所致。此外，離開醫院后SUI患者角色轉換，病程較長，雖然癥狀較前有改善，但還會擔心發生漏尿而影響日常生活，以至于更加關注和警惕會影響發生漏尿的行為，因此隨訪期間行為受限維度評分有所下降。未來，需要延長中藥熱熨療程及隨訪時間以驗證其結果。

綜上，中藥熱熨能改善女性壓力性尿失禁患者漏尿癥狀，提高生活質量，優于常規康復和護理，值得臨床推廣使用。