山藥粉聯合短肽營養制劑對急性腦出血危重癥患者營養支持的效果研究

袁惠萍，傅燕輝，董科奇，鮑吉丹，林 音，張國梁，鄧 杰，蔣 凱

舟山醫院，浙江舟山 316021

危重患者由于受到多種刺激因素的作用，機體處于高度應激狀態，早期即處于負氮平衡的狀態之中，蛋白質等營養物質大量消耗、營養狀態嚴重低下[1]。急性腦出血患者可出現神經障礙和意識障礙，進而影響患者身體對營養物質的吸收，使患者發生營養不良，從而導致其免疫力下降，影響身體康復。加強營養支持可以為機體提供能量，從而增強體質，是促進康復的重要治療方法[2]。營養支持包括腸外營養和腸內營養。腸內營養為通過管飼或口服途徑，為患者提供腸道代謝所需營養物質的營養支持療法[3]。但由于腸內營養制劑多為高滲性液體，大量營養液進入腸腔， 刺激腸蠕動加快而導致腹瀉，患者易發生電解質紊亂，進而影響患者腸內營養支持效果[4]。目前，整蛋白營養制劑及短肽型營養制劑在臨床應用較多，雖然短肽型營養制劑腸內營養發生腸內營養相關性腹瀉的概率較整蛋白有所減少，但仍能達到11.1%以上[5]。中醫學認為，腸內營養相關性腹瀉屬于“泄瀉”的范疇，主要歸因于“大腸脈絡失養”，與脾的運化功能密切相關。脾運化功能失調，則食物入胃后，可出現水谷不化，精微不布，清濁不分，兩者合污而下，而成泄瀉[6]。山藥具有食藥兩用功效，具有健脾、補脾、益精、固腎、助五臟、益氣力等功效[7]。為提高腸內營養效果，降低腸內營養相關性腹瀉的發生率，本研究對急性腦出血危重癥患者采用山藥粉聯合短肽營養制劑進行營養干預，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合舟山醫院醫學倫理委員會審批標準，審核通過，倫理批號：(2019)倫審第(207)號。納入標準：符合急性重癥腦出血診斷標準[8]，經中醫辨證為脾虛為主，兼見食滯、肝郁或三者夾雜；年齡18～<80歲；營養風險篩查2002[9]≥3分且需要腸內營養支持治療，留置鼻胃管，采用統一的鼻飼泵實施腸內營養；起病48 h后無消化道應激性潰瘍、消化道出血；無合并嚴重心、肝、腎功能不全；無特殊飲食需求；不伴有惡性腫瘤及血液系統疾病；重癥監護室腸內營養時間≥4周；無需腸外營養支持；不能經口攝食，無攝食不足或攝食禁忌；無胃腸瘺、無嚴重吸收不良綜合征；未處于哺乳期或妊娠期；患者和(或)家屬知情并同意，自愿參與本研究。脫落標準：腸內營養周期<14 d；研究期間改變腸內營養制劑種類或暫停鼻飼腸內營養制劑超過1 d者；患者或家屬中途退出研究者；研究期間臨床資料丟失或缺如；轉科后沒有及時追蹤觀察者；發生嚴重不良事件者。2019年1月至2021年11月，符合納入標準的患者113例，按實施山藥粉干預前后分組，2019年1月至12月(實施前)收治60例患者為對照組，2020年1月至2021年11月(實施后)收治53例患者為觀察組，干預過程未發生脫落病例。兩組患者的性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分[10]等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料等比較

1.2 方法

1.2.1對照組

采用短肽營養制劑行鼻飼泵腸內營養。患者留置鼻胃管，通過鼻胃管按其能量需求給予短肽營養制劑(短肽營養制劑為國產的短肽全營養素，400 g/罐,根據能量需要配置，每1 000 mL含能量800 kcal，蛋白質36.2 g)。按腸內營養指南推薦方法進行速度及總量控制，熱量25～35 kcal/kg，蛋白質1.2 g/kg及以上；初始速度為20 mL/h，耐受后次日起每8～12 h增加10～20 mL/h，逐漸增加至100～120 mL/h，約12～24 h內完成腸內營養，持續干預14 d。 在腸內營養期間，給予適當體位，采取坐位、半坐位或床頭抬高30°仰臥位以防反流或誤吸，輸注結束后維持此體位30 min；每4 h回抽胃內容物，如超過200 mL時報告醫生，給予暫停鼻飼；每次鼻飼結束后，均用溫開水沖洗管道，同時用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；保證營養液溫度為37～42℃，過冷或過熱均會引起患者不適；加強腸內營養相關性并發癥的觀察，如誤吸、腹瀉、便秘等。如出現誤吸，暫停鼻飼，做好氣道管理，必要時遵醫囑予抗感染等治療；如出現便秘，當患者3 d未排便，在無禁忌的情況下給予適當的按摩腹部，或使用開塞露直腸給藥，促進排便；如出現腹瀉，首先在不減腸內營養液日總量的情況下，觀察腹瀉、脫水情況，做好肛周皮膚的護理，患者腹瀉持續存在超過3 d，除降低輸注速度及輸注日總量外，遵醫囑予調節腸內菌群，繼續觀察腹瀉及脫水情況或者更換腸內營養液種類等。

1.2.2觀察組

采用山藥粉聯合短肽營養制劑進行鼻飼泵腸內營養，持續14 d。鼻飼方法及腸內營養期間注意事項同對照組。患者留置鼻胃管，通過鼻胃管按其能量需求給予山藥粉聯合短肽營養制劑，其中山藥粉為河南焦作產、短肽營養制劑同對照組。山藥粉聯合短肽營養制劑制作方法：先將50 g米洗凈，倒入1 000 mL水中，煮成粥；然后將山藥粉過篩濾去雜質和粗塊，篩成細粉，再稱重40 g；將山藥粉與粥飲一同倒入攪拌器中打勻，然后倒入鍋中燒煮，邊煮邊攪拌，直至沸騰，之后再倒入攪拌器，加入短肽營養素150 g，攪拌均勻，灌入營養袋中，即可。該混合營養制每1 000 mL含能量890.9 kcal，蛋白質34.3 g；一天一配，24 h內使用完畢，未使用完的營養劑置于4℃冰箱內，保存時效為配置后24 h內有效。

1.3 觀察指標

1.3.1營養相關實驗室檢驗指標

比較兩組患者入住重癥監護室后腸內營養前24 h內白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數，及腸內營養14 d后白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數。通過電腦病歷系統查詢收集上述營養相關實驗室檢驗指標。

1.3.2腹瀉及便秘

比較兩組患者腸內營養14 d內腹瀉、便秘等情況。腹瀉：采用Hart腹瀉計分法[11]評估腹瀉狀況,根據糞便量(<200 mL、200～250 mL、>250 mL)和形狀(成型便、半固體便、液體樣便)，分別賦分為1、3、5分，2、6、10分，3、9、15分，總分是當天每次排便的分數之和,若總分≥12分則判斷患者存在腹瀉；若總分均<12分,則判斷患者未發生腹瀉。便秘：患者≥3 d未排大便，則判斷為發生便秘。1例患者發生多次同種并發癥均計為1例。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者營養相關實驗室檢驗指標比較

兩組白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數差值比較，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者營養相關實驗室檢驗指標比較

2.2 兩組患者腸內營養期間腹瀉及便秘發生率比較

觀察組腹瀉發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸內營養期間腹瀉及便秘發生率比較例(%)

3 討論

3.1 急性腦出血危重癥患者實施有效營養支持的重要性

急性腦出血是嚴重危害神經系統功能的一種疾病，因患者吞咽功能減退及機體應激反應，導致機體營養失調或加重營養不良癥狀，影響患者早期預后[12]。急性腦出血患者營養狀況和營養支持已逐漸成為臨床關注問題，不合理腸內營養供給會對患者心身健康和病情產生嚴重的不良影響[13]。相關研究表明，對急性腦出血危重癥患者實施有效營養支持，可以有效緩解腦水腫、增強免疫功能[14]。因此，臨床上要加強對急性腦出血患者的有效營養支持。

3.2 山藥粉聯合短肽營養制劑鼻飼能提高患者營養水平及降低其腹瀉發生率

本研究結果顯示，兩組患者白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組腹瀉發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明山藥粉聯合短肽營養制劑鼻飼能提高急性腦出血危重癥患者營養水平并降低其腹瀉發生率。分析可能原因，短肽型腸內營養制劑中的營養成分是經過水解處理預消化型營養制劑，無需消化分解即可直接被腸上皮細胞吸收利用，但急性腦出血危重癥患者在應激后可迅速出現腸黏膜屏障損害，胃腸道功能受抑制，影響短肽營養制劑的吸收，較容易引起腹瀉，造成短肽型腸內營養制劑吸收不全。采用山藥粉聯合短肽營養制劑鼻飼時，因為山藥粉含有多種淀粉酶、多酚氧化酶、維生素B1等物質，有利于脾胃消化吸收功能，是一味平補脾胃的藥食兩用之品，針對危重患者脾胃虛弱者可以健脾益胃，提高危重患者對腸內營養的耐受，促進營養的吸收，彌補了短肽型營養制劑因胃腸道耐受性差引起腹瀉的不足，兩者聯合應用既可健脾益胃，提高胃腸道對短肽型營養制劑的吸收，且可降低腹瀉發生率。同時，山藥粉聯合短肽型營養制劑與短肽型營養制劑在相同能量比的情況下，混合制劑含短肽型營養制劑的量有所減少，可能也會降低相關腹瀉的發生，提高營養的吸收。