特重度燒傷并發食管賁門黏膜撕裂綜合征1例的護理

余 惠，林曉明，陳麗映，李孝建

廣州市紅十字會醫院，廣東廣州 510220

食管賁門黏膜撕裂綜合征是由于劇烈嘔吐或腹內壓及胃內壓急劇升高導致胃食管黏膜和黏膜下層的縱行撕裂，進而引起大量出血的一組癥候群，是急性非靜脈曲張性上消化道出血較少見的原因,占上消化道出血的8%～15%[1]。該綜合征屬于內科急癥，其出血迅速，嚴重者可發生休克甚至死亡，經止血治療后仍有再出血的風險。食管賁門黏膜撕裂綜合征多發生于30～50歲的中年人，以男性居多，臨床上對燒傷后出現食管賁門黏膜撕裂的病例鮮見報道。廣州市紅十字會醫院于2019年6月收治1例全身多處火焰燒傷體表總面積(total burn surface area，TBSA)80%的患者，入院后并發食管賁門黏膜撕裂綜合征，經治療與護理，患者治愈出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，55歲，于2019年6月8日凌晨3時40分在家中不慎因煤氣泄漏爆炸起火導致全身多處被燒傷，在當地醫院行清創包扎、補液抗休克、抗感染等治療，因病情危重，于6月10日(休克期后)轉送到廣州市紅十字會醫院治療。入院時患者意識清晰，心率95次/min，體溫37.4℃，呼吸28次/min，血壓190/99 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸急促，聲音嘶啞，無咽痛，全身創面腫脹明顯，以面頸部尤其明顯，四肢活動稍有發緊，有麻木甚至脹痛感，基底蒼白，疼痛不明顯，創面潮濕，可見較多壞死組織及分泌物，伴異臭味，創面邊緣皮膚紅腫明顯。入院診斷：全身多處火焰燒傷，80%TBSA(Ⅲ°60%TBSA，深Ⅱ°15%TBSA，淺Ⅱ°5%TBSA)；低血容量性休克；吸入性損傷；顱腦外傷頭皮軟組織挫裂傷、右側頂骨骨折。入院后為防止腫脹進展導致上氣道梗阻、骨筋膜室綜合征，予急診手術行頸部氣管切開術+四肢焦痂切開減張術，術后予呼吸機輔助呼吸、心電監護、抗感染、鎮靜鎮痛、抑酸護胃、清創包扎等對癥支持治療。6月30日，患者精神反應差，偶爾煩躁不安，排大便1次，量約50 g，查體可見明顯腹脹，實驗室檢驗結果示鉀離子逐漸降低，血小板計數逐漸增高，血栓彈力圖提示凝血系統處于高凝狀態，血小板活性偏高，纖維蛋白水平偏高。7月4日，患者嘔吐條索狀暗紅色血凝物，條索狀嘔吐物長達57 cm，直徑約2 cm，量約300 g。考慮患者近期有插換胃管史，可能為口鼻咽部或消化道急性活動性出血，床邊行電子支氣管鏡經鼻檢查口鼻咽部，見黏膜壁光滑，充血水腫明顯，未見明顯出血點，排除口鼻咽部活動性出血，考慮消化道出血可能；多學科會診后，床邊行鼻胃鏡檢查，見食管全段至幽門部黏膜充血明顯，大量鮮紅色血性液體，未見大血管出血點，賁門部見一處縱行黏膜撕裂伴活動性滲血，確診為食管賁門黏膜撕裂綜合征，立即予禁食、止血、輸血、補液、抗感染、抑酸保護胃黏膜等處理。患者恢復良好，未再出現出血的情況及其他并發癥。患者在住院期間共進行了7次手術，經過治療和護理，患者一般情況好，創面植皮區皮片絕大部分成活，散在少許創面基底紅，無明顯壞死組織及分泌物，于住院72 d治愈出院，出院后復查胃鏡，未見胃食管有明顯異常。

2 護理

2.1 出血的搶救配合

食管賁門黏膜撕裂綜合征的臨床表現多為急性嘔吐、嘔血、黑便、上腹部疼痛等[1]。患者的出血嚴重程度與撕裂深度或類型有關，出血量主要依據嘔血、黑便的量，以及血常規、休克指數(脈率/收縮壓)、全身癥狀的變化來評估[2-4]。本例患者于入院第24天無明顯誘因嘔吐大量血凝塊及條索狀暗紅色血凝物，量約300 g，并連同鼻胃管一起嘔出口腔，當時患者意識清楚，心率120次/min，血壓159/82 mmHg，呼吸33次/min，立即報告醫生，并采取以下措施。協助患者頭偏向一側，迅速清除口腔內血塊，根據分泌物情況按需吸痰，防止分泌物和血液阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢，避免誤吸。加快補液速度，靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U予輔助止血。急查血常規，同時抽取血液進行交叉配血并備血，結果顯示紅細胞2.92×1012/L，血紅蛋白83 g/L，血小板450×109/L。遵醫囑予輸注0.9%氯化鈉溶液100 mL及紅細胞2 U補充血容量。重新留置鼻胃管進行胃腸減壓，引流出胃內積血，經胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水，以收縮局部黏膜血管達到止血目的。邀請五官科、普外科、消化內科急會診，予艾司奧美拉唑80 mg首次靜脈推注后，以8 mg/h持續靜脈泵入以抑制胃酸分泌[4]；同時予生長抑素3 mg以0.24 mg作為負荷劑量靜脈注射后以0.24 mg/h靜脈持續泵入，每次更換生長抑素時，首次靜脈推注0.24 mg，再以0.24 mg/h維持，以抑制血管活性肽產生和釋放，促進血管收縮，從而達到止血的效果[5]。使用鋁碳酸鎂保護胃黏膜，由于該藥難溶于水，且需嚼服，而本例患者進行了氣管切開治療，因此將該藥研粉后給予患者干吞，讓患者緩慢咽下，形成一種膠體狀液體，可以更好地發揮該藥物中和胃酸及保護胃黏膜的作用。通過及時采取相應的治療及護理，患者不再嘔血，且未發生窒息，無吸入性肺炎。

2.2 出血誘因的護理干預

食管賁門黏膜撕裂綜合征是由腹內壓或胃腔內壓驟然升高，賁門擴張后食管壓力升高所造成。本例患者出現食管賁門黏膜撕裂綜合征的原因可能為：特重度燒傷患者由于大量液體復蘇、腹部焦痂對腹壁的壓迫等導致腹內壓增高[6]，該患者入院后第20天(即出血前4 d)起出現明顯腹脹，未見胃腸型及蠕動波，聽診腸鳴音較弱。該綜合征主要誘因還與過度飲酒有關[7]，而該患者傷前有二十余年飲酒史。低血鉀可加重嘔吐，該患者入院后反復出現低鉀，血鉀在2.90～3.27 mmol/L之間波動，嘔吐當天出現劇烈咳嗽的現象。非甾體環氧化酶抑制劑是發生上消化道出血的危險因素[8]，臨床上常采用口服布洛芬混懸液處理燒傷高熱[9]，該患者使用布洛芬混懸液處理燒傷高熱。因此，改善患者腹脹、糾正低血鉀及避免使用非甾體環氧化酶抑制劑是決定食管賁門黏膜撕裂綜合征治療效果的關鍵因素。主要采取以下措施：持續胃腸減壓，每4 h抽胃液1次，便于將消化道內氣體、血性液體充分引出，降低胃腸道膨脹程度，防止嘔血導致嗆咳或誤吸。指導患者避免增加腹內壓的因素，如劇烈咳嗽、惡心、嘔吐、用力排便等。使用利尿劑，將患者體內多余的水分排出。積極補鉀，口服氯化鉀溶液20 mL每日3次。對于該患者體溫升高時不再采取口服布洛芬的措施，而是采取物理降溫的方式。通過采取以上措施，本例患者血鉀在入院后第29天(即出血后第5天)恢復至3.66 mmol/L；第30天(即出血后第6天)腹脹緩解，聽診腸鳴音正常2～4次/min。

2.3 病情觀察

該患者自行嘔出條索狀暗紅色血凝物300 g后，護士密切監測患者病情變化。觀察患者的意識、面色、尿量及末梢循環情況，持續監測患者有創動脈血壓，嚴密監測患者心率、呼吸、SpO2等變化，一旦出現低血容量性休克征象，及時報告醫生。動態評估患者有無繼續嘔血、黑便，并記錄嘔吐物及大便的性狀和量。該患者出血當天11:00、16:40仍有嘔吐條索狀暗紅色血凝物，量約200 g，出血第2天起患者無再嘔血；出血當天晚排2次柏油樣稀便，量約900 g，出血后第2天排柏油樣便2次，量約650 g，出血后第3天排柏油樣便2次，量約200 g，后未再排柏油樣便，出血后第8天大便常規+潛血試驗結果為潛血陰性。給予患者持續胃腸減壓，密切觀察其胃液的量、顏色、性狀，每次灌注去甲腎上腺素冰鹽水前先抽吸胃內容物，查看有無出血，并判斷出血癥狀是否加重或減輕。患者出血當天，胃管內回抽出鮮紅色血液300 mL，后未再回抽出鮮紅色血液。注意患者是否存在腹內壓增高的因素，如咳嗽、嘔吐、便秘等，如出現腹內壓增高的情況對病情影響較小則繼續觀察，如影響較大則根據情況進行止咳、通便等處理。密切監測血紅蛋白、凝血功能變化。通過采取相應治療及護理，本例患者消化道出血及時糾正，未出現嚴重不良后果。

2.4 分階段飲食干預及指導

根據消化道出血情況進行分階段飲食干預，構建以連續整體為框架的干預模式，將飲食干預過程分為三個時期進行干預。

2.4.1出血期

此階段為出血至出血停止后24 h內，予禁食，行完全胃腸外營養。此階段禁食能減少食物對出血創面的刺激，減輕出血，告知患者及家屬禁食的重要性；遵醫囑給予靜脈補充高營養，以減少內源性能量的消耗。腸外營養用復方氨基酸、20%脂肪乳、10%葡萄糖、脂溶性維生素、水溶性維生素及微量元素配成的全靜脈營養混合液，經中心靜脈輸入。

2.4.2過渡期

此階段為出血停止至大便潛血陰性時期，根據患者耐受情況以少量遞增的方式增加腸內營養，可減輕胃酸對胃黏膜損傷，促進消化道內創面愈合，腸道恢復。力衡水解蛋白中水解蛋白含氨基氮為總氮的50%以上，能為機體合成代謝提供必需的氨基酸，以維持體內氮的平衡，用于營養不良、因蛋白質消化吸收不良或過度消耗所致蛋白質缺乏、嚴重胃腸炎及燙傷或外科手術后的蛋白質補充等。該患者出血后第3天大便性質由柏油樣大便轉為正常，遵醫囑予力衡水解蛋白，160 mL鼻飼，分4次鼻飼，每次40 mL以營養泵20 ml/h勻速泵入，鼻飼期間患者無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，后逐漸增加熱量，鼻飼第2天力衡水解蛋白增加為200 mL，以50 ml/h勻速泵入，第3天將力衡水解蛋白改為400 mL鼻飼,以營養泵勻速泵入；患者出血后第7天增加經口進食，以流質為主，先予少量溫度適宜的流質飲食，如肉湯、魚湯、米湯等，指導患者少量多餐，避免進食過快，因進食過快可使胃快速膨脹，損傷食管下括約肌的修護反應，不利于創面修復，同時避免食物過熱、過量誘發再出血，囑患者進食時及進餐后半小時保證上半身呈半臥位；患者出血后第8天，大便常規+潛血試驗結果為潛血陰性。

2.4.3增強營養支持階段

此階段為出血完全停止時期，飲食干預重點是提供充足的能量和各種營養素，糾正營養缺乏，使患者恢復正常營養狀態及各項生理功能。該患者大便潛血陰性后3 d，增加力衡水解蛋白鼻飼至每次400 mL，每天2次；30 d后將力衡水解蛋白改為500 mL腸內營養乳劑鼻飼，患者鼻飼營養液期間未出現嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發癥，同時指導患者進食優質蛋白、高熱量、高維生素膳食，避免粗糙、堅硬的食物及刺激性食物等，向患者、家屬講解計劃飲食對機體康復的重要性，家屬能積極協助配合治療。通過采取分階段飲食干預及指導，患者出院時總蛋白68 g/L，白蛋白35.3 g/L。

3 小結

由于燒傷并發食管賁門黏膜撕裂綜合征的發生率并不高，國內外較少報道，導致臨床對該疾病經驗缺乏，認識不足。本例患者從病情變化開始，護士及時應對和配合出血的搶救，積極進行出血的干預和預防再出血，按醫囑正確使用藥物和對患者采取分階段飲食干預及指導等措施，保證患者安全，使患者順利治愈出院，這為燒傷并發食管賁門黏膜撕裂綜合征的護理提供借鑒經驗。