護理專案在提高甲狀腺術后頸部功能鍛煉達標率中的應用

陸小萍

（廣西醫科大學附屬民族醫院 胸心腺體外科，廣西 南寧 530001）

0 引言

隨著人們生活習慣和生活方式的改變，甲狀腺疾病的發生率逐年上升的趨勢[1]，治療甲狀腺疾病的主要方式是手術治療，但手術作為一種創傷性操作，被破壞的皮膚組織在愈合過程中往往會形成瘢痕組織，如果恢復不佳，患者術后易出現組織瘢痕攣縮[2]，不僅會降低術后生活質量，還會影響回歸原生活狀態和工作崗位的時間[3]。甲狀腺術后患者通過早期頸部功能鍛煉可有效降低瘢痕攣縮的發生率早已形成共識[4]，據研究，影響甲狀腺術后患者進行有效功能鍛煉的因素主要有：功能鍛煉知識缺乏、懼怕牽拉產生的疼痛[5]。護理專案是針對臨床護理業務中的某一特定問題進行系統的分析，制定并實施相應護理策略，以有效解決問題的活動[6]。為不斷提高我科甲狀腺術后患者進行頸部功能鍛煉的達標率，降低術后瘢痕攣縮等并發癥的發生，促進患者的身體康復，2021年1月起，我科成立專案小組，組織小組討論及頭腦風暴，充分調動小組成員主觀能動性，激發創新能力，找出術后頸部功能鍛煉達標率低的主要原因,然后制定對策，并落實完成，以期提高甲狀腺術后患者功能鍛煉的達標率，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本科2021年1～6月行甲狀腺手術的患者132例。選取2021年1～3月于本科行手術治療的甲狀腺患者69例作為對照組，調查該組患者的頸部功能鍛煉現狀及原因，對收集到的數據進行分析，通過頭腦風暴法制定和落實改進措施，其中，男21例，女48例，年齡為（38.64±9.26）歲，病程為（2.25±1.28）年，甲狀腺腺瘤12例，甲狀腺亢進17例，甲狀腺囊腫22例，甲狀腺囊腺瘤3例，結節性甲狀腺腫11例，甲狀腺癌4例。將2021年4～6月于本科行手術治療的甲狀腺患者63例作為實驗組，對該組患者使用改進后的護理措施，其中，男23例，女40例，年齡為（37.67±9.28）歲，病程為（2.04±1.10）年，甲狀腺腺瘤10例，甲狀腺亢進14例，甲狀腺囊腫18例，甲狀腺囊腺瘤5例，結節性甲狀腺腫14例，甲狀腺癌2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡18～65歲；②明確診斷為甲狀腺疾病，會熟練使用手機，依從性好，并已簽署同意書。排除標準：①伴有嚴重心腦血管疾病、合并感染癥狀者；②精神異常、依從性差者。

1.2 干預方法

1.2.1 成立專案小組

本科室為胸心腺體外科，總床位數共63張，實際開放63張，現配置護理人力共有18人，其中有N4級護士3人，N3級護士4人，N2級護士6人，N1級護士4人，助理護士3人。

1.2.2 現狀分析

頸部功能鍛煉達標情況為查驗的9個項目，研究結束，由專案小組成員對兩組患者的術后功能鍛煉情況進行評估，使用的工具為本院專家自制的評估表，評估患者的功能鍛煉達標情況，功能鍛煉達標率=達標人次/調查的總人次×100%。

表1 查驗表

圖1 甲狀腺手術患者頸部功能鍛煉達標率低的原因柏拉圖

1.2.3 主要問題分析

專案小組通過頭腦風暴法從各方面分析原因，最終經過投票，發現我科甲狀腺手術患者頸部功能鍛煉達標率低的原因主要有以下幾點：①對頸部功能鍛煉的重要性認識不足，忽視頸部功能鍛煉的健康宣教工作；②缺乏頸部功能鍛煉宣教資料；③常規延續性護理存在缺陷，護士無法掌握患者出院后功能鍛煉情況；④頸部功能鍛煉宣教流程不完善。

1.3.1 頸部功能鍛煉達標率

1.3.2 疤痕攣縮情況評定及發生率

旗幟鮮明講政治。中國工會是中國共產黨領導的職工自愿結合的工人階級群眾組織，必須始終把講政治作為第一位的要求。要站穩政治立場，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決維護習近平總書記黨中央的核心、全黨的核心地位，堅決維護黨中央權威和集中統一領導。要把準政治方向，堅定走中國特色社會主義工會發展道路，自覺同黨的基本理論、基本路線、基本方略對標對表，自覺在黨和國家工作大局下思考和謀劃工會工作，確保黨中央決策部署在工會系統得到不折不扣貫徹落實。

（1）組織全科護士培訓，學習頸部功能鍛煉的相關知識：①在全科范圍開展頸部功能鍛煉的規范化培訓及考核，使每位臨床護士重視甲狀腺手術患者頸部功能鍛煉的健康指導，并熟練掌握功能鍛煉的方法，及時評價手術患者對頸部功能鍛煉的掌握程度及鍛煉效果，有無術后并發癥的發生；②明確工作職責，按工作職責進行健康宣教，確保宣教正確有效進行。

1.2.5 制定措施

（2）制作宣教資料：①制作圖文并茂的健康教育宣教手冊：根據文獻查證，與專科醫生一起討論并制定健康宣教手冊具體內容，圖片與文字相結合，通俗易懂，在術前將手冊發放給患者，并制定患者根據手冊內容進行功能鍛煉；②拍攝頸部功能鍛煉的健康教育小視頻，成立由一名甲狀腺專科副主任醫師、科護士長、和責任護士組成的視頻宣教小組，對視頻內容進行嚴謹科學的認證，邀請醫院宣傳科指導現場拍攝制作標準化健康教育小視頻，畫面直觀，便于患者學習。

第二，供職于院校的研究者構成本領域的研究主體。587篇有關文獻的第一作者供職于各種院校，占近2/3。盡管由于有162篇文獻未標示作者詳細信息(其中32篇無作者信息)，使統計比例的精確性受到影響。但近2/3的主要研究者供職于院校，這是不爭的事實。

（3）建立基于微信互聯網平臺的延續性護理干預新方式：①建立延續護理團隊，由1名副主任醫師、1主治醫師、1名護士長、4名責任護士共同組成，所選人員均具備良好溝通交往能力，能熟練使用微信等手機互聯網平臺功能操作。小組成員為患者建立延續性護理檔案，內容包括患者的基本資料、手術時間、出院時間、視頻隨訪時間、有無并發癥發生等，出院前由小組副主任醫師、主治醫師、責任護士病情發展、心理狀況、預后情況進行綜合評估，根據評估結果制定延續性護理計劃；②開設本院胸心腺體外科健康管理公眾號，指導患者注冊關注此公眾號，由1名專職護士和1名主治醫生每周至少1次采用圖片、文字、小視頻等形式于公眾號內推送甲狀腺疾病的基本知識、飲食指導、日常生活指導和術后并發癥處理方法，將制作好的功能鍛煉小視頻上傳至平臺，監督患者自行下載上述內容進行閱讀觀看，每日功能鍛煉結束時打卡檢測，護理人員不斷進行文字、語音、信息溝通，提醒督促患者每日功能鍛煉的持續進行；③組建微信群，1名骨干護士根據延續性護理檔案，在患者出院1周末、2周末、1個月末、3個月末采用微信對患者進行面對面隨訪，督查患者每階段功能鍛煉進行情況，評估患者動作是否到位，是否有并發癥發生。每次隨訪時間為5～10min；1名甲狀腺專科醫生每周三、周六19:00～20:00負責對微信群患者提出的問題進行統一的答疑及指導。

（4）制定頸部功能鍛煉的健康宣教流程圖，見圖2。

圖2 頸部功能鍛煉的健康宣教流程圖

1.3 觀察指標

觀察護理專案實施前后攣縮瘢痕發生率及頸部功能鍛煉達標率。

最嚴格水資源管理制度有效落實。全年用水總量控制在16.30億m3，全市萬元工業增加值用水量為13 m3，比2012年降低了10%。組織實施了封井行動，全市完成封閉地下水取水工程366眼。

1.2.4 確立目標

冠心病是一種臨床多因素疾病,多因冠狀動脈粥樣硬化導致心血管疾病的發生。根據流行病學調查結果顯示,冠心病具有較高的發病率與死亡率,隨著人口老齡化的加劇,冠心病發病率呈逐漸增長趨勢[1]。對于冠心病高危人群進行早期診斷與早期干預對于冠心病的發生具有降低作用,可使患者的危害有效降低。本次研究對血清膽紅素與尿酸在冠心病患者的臨床檢測價值進行對比分析,現報告如下。

本專案針對我科甲狀腺術后頸部功能鍛煉情況進行現狀把握分析，對患者發放胸心腺體外科自制甲狀腺術后頸部功能鍛煉達標率查驗表進行調查登記，每周由專人對收集的數據進行整理分析，并通過繪制魚骨圖和柏拉圖找出真因。查驗表和柏拉圖分別見表1、圖1。

形成“提高甲狀腺術后頸部功能鍛煉達標率之專案”，將目標定為達標率達95%。

術后30天采用Leung疤痕分級法進行評定[7]：Ⅰ級疤痕柔軟且為淺粉色，Ⅱ級疤痕較柔軟且為粉紅色，Ⅲ級疤痕偏硬且為紅色，Ⅳ級疤痕很硬且為紅色。疤痕評定為Ⅳ級，表示發生了攣縮。攣縮瘢痕發生率=攣縮瘢痕發生例數/納入對象總例數×100%。

1.4 統計學分析

應用SPSS 23.0軟件包進行數據分析，計數資料以條數、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

進行護理專案活動后，患者頸部功能鍛煉達標率由改善前的75.85%升至95.94%，術后攣縮瘢痕發生率由15.94%降低至4.76%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者頸部功能鍛煉達標率、攣縮瘢痕發生率比較

3 討論

甲狀腺是人體最大的內分泌腺，其作用在于控制能量使用速度、合成蛋白質、調節對荷爾蒙的敏感性[8]，甲狀腺手術后傷口愈合時機體會形成纖維細胞，并逐漸填充切口周圍組織，隨后在切口形成以瘢痕組織為主的新生組織[9]，在瘢痕組織尚未定型時可根據患者生理需要而進行調整[10]，但大部分患者因手術的應激作用，對疼痛十分敏感，出現緊張、抑郁、恐懼、焦慮等負性情緒[11]，且缺少皮膚愈合過程中的生理知識，擔心過早鍛煉會導致傷口裂開或影響愈合，認為需要長時間保持低頭動作可以避免切口張開，更利于愈合，從而不愿意主動配合頸部功能鍛煉，導致頸部瘢痕形成及攣縮發生率高，阻礙術后身體康復[12]，因此，對于甲狀腺術后的患者，護理人員的健康宣教和引導非常重要，應采取多種方法充分告知患者怎么進行正確的頸部功能鍛煉，及功能鍛煉對預防瘢痕攣縮發生的重要性，不僅要讓患者知道怎么做，還要讓患者真正理解為什么要這樣做。

我們拜訪的多是大發廠的客戶。我總是心有不安。景花廠硬生生地插進去，強行從大發廠碗里分一杯羹，這種競爭是不是太惡意了呢？阿花堅持說，這也是自由競爭，客戶能否給我們訂單，不光靠你的人脈關系，還要靠我們的技術和質量，還有服務。如果這些條件跟不上，人家充其量和你做一次生意，下次還做么？我用手指在阿花的鼻子上刮了一下，涎著臉皮說，那你用愛情俘虜了我，把我挖過來，算不算惡意競爭呢？阿花腆著臉，說那也不算，這個時代，性別年齡美貌統統都是競爭的資本，誰讓他林強信不是女人呢？

◎沒超過39℃可以不用退熱藥，自己在家觀察、物理降溫就可以了。超過39℃要就醫，預防高熱驚厥，一定要使用退熱藥。一般用布洛芬（美林）。對乙酰氨基酚（百服嚀、泰諾林），別名撲熱息痛，也是可以用的，WHO也是推薦使用，但中國乙肝高發，所以在中國建議1歲以下慎用。

本科室通過成立“專案小組”，組織小組成員充分發揮團體精神和頭腦風暴法，調動各層級護士的潛能，找出本科室甲狀腺患者術后頸部功能鍛煉達標率低的主要原因，在查閱大量教科書、最新文獻及專家共識的基礎上，通過對小組成員進行專業理論培訓、制作通俗易懂的視頻、圖片宣教材料并制作成二維碼的形式、建立基于微信互聯網平臺的延續性護理干預新模式、制定規流程圖等方法強化健康宣教效果，讓患者有多種途徑可以獲取到健康教育知識，小組成員負責監督患者的功能鍛煉質量，患者在感受到護理人員用心及關愛的同時，主動進行正確的頸部功能鍛煉積極性也大為提高。因此，在多種方式的干預下，患者頸部功能鍛煉達標率由改善前的75.85%升至95.94%，術后攣縮瘢痕發生率由15.94%降低至4.76%，差異有統計學意義（P<0.05），通過護理專案活動，人人都要參與，人人都出謀劃策，不僅增強了科室的凝聚力，對護理質量的提高也起到積極的作用。但因自制甲狀腺術后頸部功能鍛煉達標率相關影響因素調查表不夠全面，因患者的文化程度差異對頸部功能訓練的重要性理解不一，住院周期較短，流動性大，對出院患者相關數據收集歸納偏差較大，在下一步的工作中，需要進一步研究。