基層社區公共衛生服務中慢性病管理現狀及對策研究

楊柳

（天津市濱海新區塘沽大華醫院，天津 300455）

0 引言

慢性病已成為威脅我國居民生命健康的主要疾病，其發病率呈現“井噴”狀態，《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病發病率呈上升趨勢，2019年我國因慢性病導致的死亡占死亡總數的88.5%，其中惡性腫瘤、心腦血管疾病和慢性呼吸系統疾病占據死亡比例的80.0%以上[1]。近年來，隨著我國醫療技術的不斷改革，慢性病防控工作也已經成為社會關注的重點，如何有效提高慢性病防控工作質量至關重要。我國相關機構已經將公共衛生服務均等化作為人民改革成果的發展目標之一，同時不斷推動制度改革，實現改革目標[2-3]。本文通過分析當前國內外先進慢性病管理經驗，針對當前我國的慢性病管理情況制定相應的慢性病管理措施，旨在幫助居民養成一個良好的衛生習慣與生活方式，提高轄區內群眾群體健康水平，改善社區健康環境。

1 世界衛生組織（WHO）對慢性病的共識

（1）WHO對慢性病特征的定義為：①慢性病通常在年輕時就受到危險因素影響，經過數十年積累才充分流行；②慢性病通常需長期和系統的治療；③由于持續時間長，有很多的預防機會。

（2）WHO發布的健康公式：健康=60%生活方式+15%遺傳+10%社會因素+8%資料+7%氣候因素，可見生活方式是影響健康的最主要因素。對于不良生活方式導致的慢性疾病，通過系統的健康管理能夠起到預防作用。WHO進一步指出，通過綜合防治措施，可以預防約40%以上的惡性腫瘤、80%的心腦血管疾病和2型糖尿病[4]。在醫療機構急診的患者中，僅10%左右需?？漆t生進行治療，人群中80%～90%的基本健康問題可通過由社區健康管理師和訓練有素的全科醫生組成的社區衛生服務工作人員解決[5]。

2 國內外社區慢性病管理的理論和實踐

近年來，隨著群眾生活質量的提高，群眾對于自身的健康管理要求也逐漸提高，健康管理的宗旨為調動個體和機體積極性，充分利用有限資源達到最大健康效果。健康管理概念最早在美國提出，20世紀90年代起，芬蘭、日本、英國、德國等也逐漸建立起不同形式的健康管理組織。美國每年約有200多所大學開設健康教育系，近千家院校開設健康教育課程，可授予碩士、博士學位的院校有二十余家，在經費方面，美國聯邦政府每年有專門的健康教育經費，美國整體健康管理體系發展得十分規范和系統[6]。在德國，慢性病健康教育措施的開展對國家的經濟負擔減輕有較高的影響，一部分負擔由國家承擔，一部分負擔可由醫療保險公司支出，從而減輕國家本身的經濟負擔，也減輕了居民的經濟負擔[7]。慢性病健康管理也應當是我國健康管理的重要板塊。當前，我國基層衛生服務中心實施慢性病健康管理的形式相對單一，措施滯后，衛生健康信息也需要得到進一步的規范和完善[8]。健康管理行業開始流行，然而市場運行模式混亂，缺乏權威機構指導，建立具有中國特色的慢性病健康管理模式是當前亟待解決的問題。

3 我國基層基層社區公共衛生服務中慢性病管理現狀研究

3.1 基層社區慢性病管理模式

近年來，基層社區內的慢性病健康管理得到越來越高的重視，多數機構根據當地的實際情況開展了多種多樣的健康管理措施，包括：①個體方面，主要包括患者自身的健康管理措施，基層機構根據患者身體情況選擇合適的治療方案并對患者的健康狀態進行評估，同時通過系統指導、定期檢查的方式對患者的慢性病現狀進行觀察，并給予一對一的健康指導[9]；②群體層面，近年來，以家庭為基礎的健康家庭管理模式較為流行，此外，慢性病俱樂部模式也逐漸興起，此類管理模式是將相同或不同病種的個體組織在一起，進行群體化的健康管理，強調病友互助、家庭和社區共同參與；③慢性病綜合干預模式，近年來，“醫院-社區”“醫院-社區-家庭”“醫患合作、自我管理”等模式逐漸廣泛在臨床上開展，其主要以患者的健康需求作為中心，并結合當前的社會資源鼓勵全體人民參與到其中[10]。

3.2 慢性病社區健康管理內容

基層社區對慢性病患者健康管理的措施通常包括：運動促進、飲食管理、心理干預、康復和衛生保健、藥物指導、功能鍛煉、生活方式指導、安全行為指導等，基本可以涵蓋慢性病的整個周期，從生物、社會、心理等角度為慢性病患者提供健康管理服務，充分發揮基層醫療機構的靈活性和便利性，為其管轄范圍內的慢性病提供專業、持續、個性化的綜合服務。

3.3 社區慢性病管理形式

當前，我國基層醫療機構對慢性病患者的健康管理大致可分為個體，個體化指導主要是“一對一”形式的健康教育和管理，從患者健康需求出發，制定符合患者特點的個性化健康管理計劃，針對性與時效性較強[11]。家庭隨訪主要強調家庭成員對慢性病患者健康管理的監督和輔助作用，良好的家庭氛圍對于慢性病患者疾病改善與康復有重要意義。集中互動強調病友之間互相鼓勵，病友之間易產生共鳴，其對疾病的態度很容易帶動和感染其他對象，通過生動的管理方法，可使慢性病患者在和諧、愉悅的社會環境中改變對疾病的態度、觀念與行為。隨著信息技術的發展，當前社區慢性病管理方式逐漸突破傳統形式，充分利用新媒體與互聯網，通過微信群、QQ群等平臺建立健康隨訪形式、健康科普公眾號等方式普及慢性病健康知識，使得社區慢性病患者獲取更及時和更全面的健康信息[12]。

4 基層社區公共衛生服務中慢性病管理存在的問題

4.1 資金投入不足

資金是對社區順利進行健康管理的基本保證。與發達國家相比，中國的基層地區在慢性病管理方面的投資相對較少，有研究調查顯示，一線城市的經費明顯更高于二線城市，且社區衛生服務占比較高，而多數三線城市均沒有對應的經費支持，雖然我國目前開展了多項政策，但實際效果仍有待提高[13]。慢性病健康管理工作主要掛靠于社區，健康教育等管理措施的資金體制并不完善，衛生部門與社區是資金的主要來源，且基層社區資金不足，難以確保慢性病衛生管理工作的系統化和持續性。另外，由于社會等融資渠道尚未得到充分探索，因此導致資金來源單一，基層社區慢性病健康管理的基本條件較差，難以實現對社區慢性病危險因素的全面篩查和健康檢查。同時，目前大多數慢性病的健康管理措施仍保持在預防宣傳的水平層面。

4.2 人才資源匱乏

慢性病病種覆蓋廣、病因復雜、病程長，故要求健康管理人員不僅要具備豐富的理論知識和實踐經驗，同時還要具備較好的溝通能力、耐心、責任性等綜合素質。社區健康管理人才問題主要體現于：①健康管理人才學歷結構偏低，據統計，國內健康教育人員中86%學歷在?？萍耙韵拢屑壜毞Q及以下者約占60%，學歷與職稱結構偏低，健康管理教育知識水平與寬度不足，公共衛生專業人員知識較為陳舊；②健康管理專業人才缺乏，很多社區醫療衛生機構人員尚未意識到健康教育等健康管理工作的重要性，缺乏有效的激勵機制，工作積極性不高；③缺乏健全的社區健康管理人員培訓機制，健康管理人員繼續教育制度缺乏，知識結構得不到及時更新。

4.3 重治療輕預防，預防防治落實不到位

當前，我國醫保政策仍著眼于“病有所醫”，疾病的治療是重點，基本未涉及慢性病預防，?？脐犖榕c現代化醫療設備主要集中二級和三級綜合醫院，且群眾就醫觀念也是醫院越大越好，因此綜合性醫院常年陷入“看病難、看病貴”的渦流中，無暇開展預防工作。

4.4 健康管理網絡架構欠完善，聯動效應不強

社區慢性病管理是一項系統工程，需要政府政策支持、足夠的資金投入、專業的健康管理人才隊伍、完備的基礎條件、群眾的踴躍參與，方能形成完整的閉環，使慢性病管理工作有效推進。由于我國人口基數較大、地區經濟發展相對差異較大，且不同地區對于慢性病的管理意識強度均不相同，對慢性病管理的發展水平也不一致，從整體看，一二線城市健康管理工作開展水平是明顯優于三四線城市的。多數社區主要以提供醫療服務與盈利為主，提供的公益性服務占比有限，加之社區基礎條件有限，與醫院和家庭的聯動效應不強[14]。

5 對策與建議

5.1 拓寬資金籌措渠道，健全補償機制

基層社區醫療機構缺乏衛生管理資金的投入，因此嚴重降低了慢性病患者衛生管理活動的質量。此外，部分地區對慢性病患者的衛生管理資金主要來自自籌資金和醫療收入，只有少數地區依賴于上級部門或政府撥款。為了擴大資金來源，我們可以從以下幾個方面開展：①加強政府責任，將慢性病患者的健康教育納入財務管理，使衛生管理資金獨家使用；②充分發揮社會力量，尋求企業支持和商業贊助，利用市場經濟優勢，充分發揮慢性病健康管理的專業優勢，合理宣傳，引進贊助，進行康復器材、健康檢測體驗等多渠道籌資。

5.2 優化人員配置，強化專業培訓

專業的人才隊伍是推進基層社區慢性病管理工作開展的基石，優化人員配置可從以下方面著手：①強化對社區現有健康管理人員的繼續教育，通過培訓班、高校深造學習、參加繼續教育課程等多模式實現對現有健康管理人員的知識培訓，更新其知識結構；②引進高素質綜合人才，優化社區醫療人員配置。高校在培養健康管理人員時十分重視對其理論知識的強化[15]；③建立有效的激勵機制，通過改善工作環境、提高福利待遇、完善職稱評聘機制等方式，確保社區慢性病健康管理人員的工作積極性和團隊穩定性。

5.3 加強社區服務中心慢性病健康管理建設

除了經費投入和人才升級外，應當加強技術隊伍建設。需配備中級及以上全科醫師、健康營養師，同時有專職的糖尿病、高血壓、慢阻肺、惡性腫瘤及心腦血管疾病的全科醫生[16]。設立專崗負責電子檔案建檔與管理。社區醫務人員要加強對慢性病防治知識的自學，同時可接受二級、三級醫院專業指導、短期培訓學習。利用雙向轉診、分級醫療、醫生多點執業等政策，及時將急病、疑難病和大病向上級醫院轉診。社區醫療機構在承擔康復治療時，也要將衛生服務重心向慢性病危險因素篩查與體檢前移，加強對慢性病的預防，整合社會力量，不斷提高社區對慢性病的管理水平[17]。

5.4 建立健康管理網絡，加強多方聯動

社區應當發揮組織執行作用，同醫院、高校、疾病防控中心建立縱向聯系，和其他街道、社區建立橫向聯系，形成慢性病健康管理網絡。整合并優化社區資源，建立目標責任制，通過督導、效果評價、考核評估等方式，確保健康管理工作的全面落實。挖掘新媒體健康教育宣傳作用，通過建立微信公眾號、社區健康管理網站、QQ群、微信群等形式拓寬健康管理工作的開展渠道。

6 結語

慢性病防控工作是新醫改的重點任務之一，面對當前慢性病的高死亡率、高致殘率，可從加強社區健康管理人員培訓、拓寬資金籌措渠道、建立健康網絡覆蓋網等多方面入手，系統規劃，進一步改善社區慢性病健康管理工作質量。同時貫徹落實慢性病防治工作總體要求，結合我國當前慢性病管理現狀，加強對群眾慢性病防治知識普及及慢性病預防管理，幫助群眾樹立正確的健康理念，通過加強對群眾的管理干預措施降低慢性病患病率，提高我國居民的生活質量。