踝關節骨折術后切口并發癥原因及治療的研究進展

馮軒朗，豐哲，賴禮沐，劉廣

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

0 引言

踝部骨折約占全身骨折的3.9%，是創傷骨科最常見的關節內骨折[1]。外科手術治療是踝關節骨折的主要治療手段。踝關節的結構特點、骨折造成的軟組織損傷、傷口感染等使手術的困難度增大，易出現術后并發癥，資料顯示踝關節術后切口并發癥高達19.44%[2]，嚴重影響踝關節術后預后。踝關節由距骨、腓骨遠端和脛骨遠端組成，踝穴與其共同構成的距骨滑車關節面是人體負重主要關節之一。在負重行走中期，關節面大約承受體重的2倍的壓力，后期則承受5倍體重的壓力，因而踝關節骨折若治療不當，易留下后遺癥，影響行走功能。既往手術方案采用常規踝關節手術入路進入，放入金屬鋼板或者螺釘固定骨折處。由于國內外專家對于手術材料、手術入路的選擇、術后治療方案等的意見不統一，導致踝關節骨折術后切口并發癥更為多發?，F就踝關節骨折術后切口并發癥的原因及治療的研究進展進行綜述。

1 切口并發癥主要原因

1.1 局部血供及軟組織破壞嚴重

踝關節周圍軟組織薄弱，軟組織中脂肪組織少，踝關節的營養主要依靠鄰近骨膜、軟組織、細小的動脈來提供，而脛骨遠端的供血相對較差，因為該處軟組織覆蓋率相對較低，主要依靠骨髓滋養。當踝關節受到較大力量的沖擊而發生骨折時，容易破壞周圍骨膜、軟組織，導致踝關節血供受阻[3-4]。而在踝關節骨折術中為了達到骨折的良好對位對線和有效的堅強固定，需要擴大切口、廣泛剝離骨膜，使得鋼板與骨面緊密接觸，進一步破壞了骨折端的血供，附著軟組織，不可避免地會給術后愈合造成一定的影響，且容易出現各種術后并發癥，影響預后[5]。在如今手術技術逐漸提高，踝關節骨折術后切口愈合不良仍發生率較高，生理結構上血供不足是其重要原因。

1.2 感染

踝關節骨折術后切口感染率為5.7%，國外有研究表明葡萄球菌是最常見的致病菌。年齡、性別、BMI、骨折類型、損傷能量、吸煙史、糖尿病史、動脈硬化史、心力衰竭史、心肌梗死史等是踝關節骨折術后傷口感染的危險因素，吸煙習慣及三踝骨骨折是其中最重要的影響因素[6]。臨床上，踝關節骨折后腫脹不明顯的患者，應當在傷后6～8h進行手術治療；而腫脹明顯的患者，則在傷后3～14d，待出現皮膚褶皺后行手術治療。Zelle[7]等通過比較489例行開放復位內固定術的患者的傷后至手術時間發現延遲手術時機明顯增加手術后切口感染的風險。有研究表明[8]，敏感性皮膚較耐受性皮膚更加容易引起踝關節骨折手術后切口感染或切口皮膚壞死。Dawei[9]等回顧性分析在南開醫院接受踝關節骨折手術的1532例病例，發現術后切口感染的風險增加時，白蛋白、高密度脂蛋白水平相應降低，而丙氨酸轉氨酶、中性粒細胞計數與淋巴細胞計算的比值相應升高。Oladeji[10]等發現術前應用阿片類藥物能不僅增加踝關節骨折手術的總費用，還增加切口并發癥的風險，具體原因不明。骨科醫生應在踝關節尚未腫脹及一般情況好時，盡早手術；否則應在圍手術期盡量讓患者避免上述危險因素。

2 治療進展

2.1 手術

踝關節骨折手術治療目的在于恢復踝關節活動度及承重功能，避免發生創傷性關節炎，其中恢復踝關節的解剖復位及力學穩定最為關鍵[11-12]。目前踝關節骨折的手術入路的選擇尚未有統一的指引，只能根據年齡、醫生的臨床經驗和手術習慣等方式選擇手術入路。朱春暉[13]等回顧性分析287例踝關節骨折的手術入路發現踝關節骨折手術入路和固定方法應綜合依據踝關節周圍皮膚情況、患者年齡、骨質疏松程度、骨折塊大小及形態、踝關節周圍韌帶損傷及踝關節穩定情況作出個性化的合理選擇。

2.1.1 手術入路改進

不同的手術入路也是降低踝關節骨折術后切口并發癥的重要影響因素之一[14]。手術入路的確定與骨折的分型相關，但是國內外專家無統一的意見。常見的分型有Davis-Weber分類法、A/O分型、Lauge-Hansen分型。三種分類方法不僅有骨折種類涵蓋不足，影響治療方案選擇的問題，而且在熟練程度及檢查方式不同都會影響醫務工作者分型，提高踝關節骨折手術切口并發癥發生概率[15-16]。對此，唐琳[17]提出應當CT三維重建與MRI結合判斷分型，有利于術者對骨折處細小的骨折塊及韌帶的重建了解，降低切口并發癥發生概率。隨著臨床實踐及研究，相信未來將會有更好的分類方法，更好地指導手術方式及入路。

既往踝關節手術入路容易造成切口皮緣壞死，必要時需將遮擋視野的韌帶切斷。陳靜威[18]通過實施后踝骨折改良內側手術入路治療來同時兼顧內踝和外踝的整復，減少手術時間，有利于切口愈合。何嘉承[19]等通過改良的后外側入路，切口上段沿腓骨后側，外踝尖部弧向后側，不超過跟腱和腓骨中線，來增加顯露有效的手術視野，提高解剖復位率，進而能早期負重，能有效避免術后骨折處水腫，從而避免切口感染而導致切口愈合不良。經腓骨后外側入路內固定治療外旋型骨關節骨折可加快骨折術后愈合，改善踝關節功能，且術后并發癥少[20]，腓骨入路踝關節可獲得更好的復位效果[21]。閉合復位經皮空心螺釘內固定術術中出血量小，手術創口小，能夠有效降低踝關節骨折患者切口并發癥風險，臨床效果滿意。但是閉合復位經皮空心螺釘內固定術面對較復雜踝關節骨折時常常不能很好地完成功能復位[22]。

2.1.2 踝關節鏡手術

踝關節鏡手術是用關節鏡通過微小的切口直接對踝關節等關節直接觀察，從而對骨折處做出微小處理，指導復位的對位對線。蔣衛華[23]通過比較臨床療效、住院時間、并發癥發生率以及治療前后A0FAS踝-后足評分、KOFEOD踝關節評分的臨床研究得出踝關節骨折患者選擇關節鏡下手術方案治療相比常規手術治療方法可提高預后、縮短住院時間，同時更好地改善患者的踝關節相關功能。近年來，臨床上在踝關節鏡下結合不同材料進行踝關節骨折內固定，手術時間縮短，術中組織創傷少，術后關節腔滲出少，并發癥少，切口的并發癥發生率少等優點[24]，甚至無發生切口感染等并發癥[25]，由此可見踝關節鏡手術能夠極大地降低踝關節手術的難度，提高手術成功率，但是踝關節鏡手術技術尚未成熟，這對于術者的解剖知識及手術操作要求較高，在基層暫未得到普遍應用。

2.1.3 材料改進

既往踝關節骨折手術多采用不可吸收的金屬螺釘，導致術后早期患者無法下地負重、鍛煉。而在術后6～8周后需再行手術取出金屬螺釘，這樣會對踝關節周圍軟組織、血管等再次損傷。吸收螺釘跟傳統金屬螺釘相比具有相同的支撐力、相同效果的穩定性，由于其能夠在體液及體溫的作用下自身膨脹或者收縮來增強固定效果，可加快骨折的愈合及塑形，避免二次手術，有利于手術切口愈合，并且安全性更高[26-27]。近年來3D打印技術在踝關節骨折手術中的應用，在踝關節骨折手術時間、術中出血量及術中透視次數均具有明顯優勢[28-29]，對于避免手術切口愈合不良、促進骨折愈合及踝關節功能恢復具有積極作用。隨著材料技術發展，更多更好的手術材料涌現，縮小手術切口，縮短手術時間，避免二次手術。

2.2 圍手術期治療

2.2.1 西醫治療

踝關節骨折手術傷口是一個復雜的動態過程，包括止血、炎癥、增殖和組織重建，且各期未有明確的間隔時間，常常是同時進行[30]。Lin Yan[31]等發現蜂王漿具有消炎、止痛、促進傷口愈合作用，主要是由于蜂王漿中的10-HDA，即王漿酸有抗菌、消炎、止痛的作用。術后應用甘露醇能有效減輕手術局部血腫，減少切口張力，降低切口并發癥概率。蘭峰[32]等發現0.01%次氯酸溶液能促進皮膚傷口愈合。采取重組堿性成纖維細胞生長因子噴涂于創面及周圍，創面予以納米銀抗菌水凝膠敷料覆蓋，能減輕局部腫脹，緩解術后疼痛，促進踝部開放骨折創面恢復，緩解炎癥反應及氧化應激反應，有效降低術后切口并發癥發生率[33]。

2.2.2 中醫治療

中醫對于骨折術后治療，以活血化瘀、續筋接骨、活血消腫為主要治療方法，分為三期治療。術后第1～2周為早期，患者手術切口疼痛及腫脹較嚴重，應注重活血化瘀、行氣消腫，桃紅四物湯+五苓散口服減輕踝關節骨折術后腫脹及疼痛，可以促進骨折手術切口快速愈合，有利于早期康復[34]；術后第3～4周為中期，患者手術切口腫痛較前緩解，應注重續筋接骨，益氣續骨合劑加蟲類通絡方治療可減輕炎癥反應，改善踝關節屈伸活動度，促進踝關節功能恢復[35]；術后5～6周為后期，雖然患者骨痂形成，但是仍要補充氣血，應注重補益氣血、固本培元[36]。除中藥口服外，采用中藥熏洗聯合手術治療踝關節骨折患者效果良好，可有效緩解患者疼痛，降低并發癥的發生率[37]。中醫藥是我國瑰寶，使用中醫藥內服或者熏洗方法能有效減輕疼痛，加快消腫，促進切口愈合，減少發生切口愈合不良情況，且無明顯的副作用、安全有效[38-39]。如何針對不同的患者辨證施治，使用不同的有效配方是現今醫務工作者的一大難題。

2.3 術后護理

由于患者在圍手術期容易產生生理和心理上應激反應，心理上的應激反應更容易被人忽略，成為影響術后疼痛的因素之一[40]。患者在對于踝關節骨折手術在醫務工作者詳細解釋后由于文化水平等因素下仍可能缺乏正確認識，容易出現焦慮、恐懼、不安等不良情緒，進而影響手術切口愈合。中醫上“思傷脾，憂傷肺”，脾主運化散布，無法將氣血運至手術切口，肺宣發衛氣，抵御不足，容易發生感染。說明術后心理護理不當，會出現嚴重的并發癥進而發生踝關節骨折術后切口愈合不良。黃述英[41]等通過分析德陽市人民醫院的83例骨科手術發現通過人性化護理模式可以改善患者圍手術期心理狀態，降低手術并發癥發生率，提高患者對手術的滿意度，有利于手術切口愈合。肖惠瓊[42]等也發現對骨折患者術后進行心理護理，緩解疼痛,改善心理狀態，也能提高臨床滿意度?，F如今很多研究表明患者心理問題能夠影響患者病情，心理護理、治療應越來越受到我們的重視。

綜上所述，在面對血運、軟組織損傷、切口可能感染等難題，醫務工作者也在手術、圍手術期中提出大量行之有效的中西醫治療方案。但治療及預防方案尚未得到國內外專家的統一。隨著科學技術的進步，我們可以完善骨折的分型，改進手術入路方式，開發更多的內固定及切口創面的新型材料，并繼續大力挖掘中醫藥及中醫治療手段。讓新材料等新技術和中醫方藥或外治更好地結合起來將成為未來研究熱點。