子宮背帶式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的療效

王麗芳

（和平縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 河源 517200）

0 引言

產(chǎn)后出血即產(chǎn)婦于娩出胎兒之后24h出血總量超過500mL或者剖宮產(chǎn)失血總量超過1000mL，屬于國內(nèi)產(chǎn)婦最主要的死亡原因之一[1]。較多因素和產(chǎn)后出血發(fā)生有關(guān)，包含宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷以及凝血功能異常者，治療不夠及時(shí)能危及產(chǎn)婦的生命安全。剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科一類常見手術(shù)方式，能對(duì)難產(chǎn)、胎兒窘迫和胎兒不正等一系列圍產(chǎn)期異常狀況起到良好糾正作用。就剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，其產(chǎn)后出血的出現(xiàn)概率是順產(chǎn)產(chǎn)婦的3倍左右[2]。伴隨近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高，剖宮產(chǎn)后出血出現(xiàn)也越來越多。以往注射縮宮素、按摩子宮等治療方式效果欠佳，有時(shí)為挽救產(chǎn)婦生命，需開展子宮全切手術(shù)，使其喪失生育能力，生活質(zhì)量顯著下降[3]。因此，積極尋找出更為合理有效的治療方法意義重大。子宮背帶縫合手術(shù)有著操作容易、止血速度快、安全和技術(shù)成熟等特點(diǎn)，有研究顯示，將其用于剖宮產(chǎn)后出血治療效果理想，屬于產(chǎn)科出血一類重要治療方式[4]。本文現(xiàn)對(duì)42例患者開展研究，分析予以該類患者子宮背帶縫合手術(shù)的療效，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年8月和平縣人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后出血42例患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其中21例歸為對(duì)照組，21例歸為觀察組，年齡范圍在20～38歲，均值（28.76±5.26）歲；孕周范圍在37～41周，均值（39.76±1.08）周；新生兒體重范圍在2.8～4.4kg，均值（3.70±0.36）kg；初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。兩組患者資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均是單胎、足月和頭位妊娠；②于本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時(shí)產(chǎn)后伴隨持續(xù)大出血，出血原因均為宮縮乏力；③術(shù)前的凝血功能無異常；④認(rèn)知能力正常，能配合完成此次研究；⑤臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎心等重要臟器有嚴(yán)重病者；②伴認(rèn)知障礙、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病或者精神病者；③子宮輸卵管等附件有疾病或者存在其他婦科病者；④拒絕參與此次研究者。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可，同時(shí)均取得患者和其家屬知情同意。

1.2 方法

兩組均在子宮下段做一橫切口，后于硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。對(duì)照組在娩出胎兒之后于子宮肌層進(jìn)行20U的縮宮素（成都市海通藥業(yè)有限公司0.5mL：2.5單位，國藥準(zhǔn)字H51021983）注射，并配合子宮按摩。觀察組予以子宮背帶縫合術(shù)，操作步驟如下：操作者由產(chǎn)婦腹腔內(nèi)完全托出其子宮，后徒手?jǐn)D壓其宮體，觀察子宮出血狀態(tài)，評(píng)估進(jìn)行背帶縫合手術(shù)的成功率，對(duì)于出血停止者提示手術(shù)成功的概率較高，可予以手術(shù)治療。于子宮切口下緣右側(cè)中外1/3位置的切緣下方2～3cm進(jìn)針，將子宮下段全層貫穿后于對(duì)應(yīng)上緣切口出針，在離宮角的3cm左右位置進(jìn)行2～3針褥式縫合，縫合線需要繞過宮底的后壁至右側(cè)子宮骶骨韌帶之上位置，后進(jìn)行2～3針未將蛻膜層貫穿的褥式縫合，在子宮下段切口的水平位置從外到內(nèi)、從左到右斜行進(jìn)針，充分貫穿子宮全層，并在對(duì)應(yīng)子宮左側(cè)水平出針。具體的左半部縫合方法與右半部相同。后于左側(cè)下緣切口相對(duì)應(yīng)位置出針，助手應(yīng)徒手對(duì)子宮開展擠壓，同時(shí)慢慢將縫合線兩端拉緊之后打結(jié)，保證子宮體呈現(xiàn)出縱向壓縮狀減小，待出血停止后于子宮切口處行連續(xù)縫合處理，開展長(zhǎng)達(dá)15～30min觀察，在子宮轉(zhuǎn)變成紅潤(rùn)且宮縮恢復(fù)，子宮體變硬，產(chǎn)婦出血停止，心率和血壓等指標(biāo)趨于穩(wěn)定之后，能對(duì)腹壁進(jìn)行逐層縫合，后關(guān)閉腹腔，整個(gè)手術(shù)操作結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）有效率：將治療后子宮收縮狀態(tài)較好，基本無顯著的陰道流血?jiǎng)澐种溜@效；將治療后的宮縮狀態(tài)改善，陰道失血量≤50mL/h劃分至好轉(zhuǎn)；將治療后的宮縮狀態(tài)不佳，且陰道流血無任何改善或者增多劃分至無效[5]。統(tǒng)計(jì)兩組顯效和好轉(zhuǎn)比例即為最終有效率。

（2）產(chǎn)后失血量和24h血紅蛋白：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后2h和24h失血量與24h血紅蛋白含量情況。

（3）并發(fā)癥：包含繼發(fā)性貧血、感染、盆腔靜脈炎以及失血性休克等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)各類并發(fā)癥的人數(shù)占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）代表，行t檢驗(yàn)，將P<0.05作為評(píng)定存在差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比對(duì)結(jié)果

兩組的年齡、孕周、新生兒體重以及產(chǎn)次等基線資料對(duì)比均無顯著差異（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組的基線資料比對(duì)結(jié)果

2.2 兩組有效率比對(duì)結(jié)果

觀察組的有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)比對(duì)照組高（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組有效率比對(duì)結(jié)果[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)后出血量及24h血紅蛋白比對(duì)結(jié)果

觀察組產(chǎn)后2h以及24h的出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)比對(duì)照組低，24h血紅蛋白遠(yuǎn)遠(yuǎn)比對(duì)照組高（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血量及24h血紅蛋白比對(duì)結(jié)果（±s）

表3 兩組產(chǎn)后出血量及24h血紅蛋白比對(duì)結(jié)果（±s）

2.4 兩組并發(fā)癥情況比對(duì)結(jié)果

觀察組的繼發(fā)性貧血、感染、盆腔靜脈炎以及失血性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比對(duì)照組少（P<0.05），詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比對(duì)結(jié)果[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩后期較為常見的一類病癥，據(jù)有關(guān)資料顯示，國內(nèi)的產(chǎn)后出血比例在5%～10%[6]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出報(bào)道中數(shù)據(jù)，屬于危及產(chǎn)婦生命安全的一類重要原因。產(chǎn)后宮縮乏力是產(chǎn)后出血一類最主要原因，因此，治療時(shí)需要先思考如何改善宮縮乏力。以往臨床多選擇縮宮素注射、子宮按摩和宮腔直腸用藥等方式開展處理，然而均無法獲得理想療效[7]。經(jīng)紗條對(duì)宮腔開展填塞的方式能起到一定止血作用，但操作耗時(shí)較久，且并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。當(dāng)前，剖宮產(chǎn)出血的療法較多，但具體的治療方案選擇臨床依舊有一定爭(zhēng)議。

張彩清[9]對(duì)剖宮產(chǎn)后出血總共88例患者開展分析，一組予以常規(guī)療法設(shè)為對(duì)照組，一組予以子宮背帶縫合術(shù)設(shè)為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組在并發(fā)癥比例上是9.09%遠(yuǎn)遠(yuǎn)比對(duì)照組20.45%低。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥占比是4.76%低于對(duì)照組28.57%，這和張彩清研究中所得結(jié)果基本一致，且觀察組產(chǎn)后2h、24h出血量少于對(duì)照組，24h血紅蛋白高出對(duì)照組，說明子宮背帶縫合術(shù)的止血效果更理想，能減少有關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。考慮原因是子宮背帶縫合術(shù)是作為一類產(chǎn)后出血新型療法，經(jīng)縫合線捆綁給子宮平滑肌帶來機(jī)械性縱向擠壓作用，對(duì)子宮壁的弓狀血管開展擠壓，能使宮腔縮小，分支小動(dòng)脈關(guān)閉，減慢血液的流動(dòng)速度，促進(jìn)血小板凝集，起到良好止血作用。子宮肌缺血可反饋性引發(fā)宮縮，壓迫血竇使其關(guān)閉，進(jìn)而達(dá)到止血的目的[10]。該治療方式的優(yōu)點(diǎn)在于：剖宮產(chǎn)期間對(duì)于較難控制的大出血患者，多需開展子宮切除，以挽救其生命，會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦的生理和心理方面造成較大影響，而背帶縫合手術(shù)能保留下子宮和生育能力，對(duì)于月經(jīng)恢復(fù)和日后妊娠無影響，進(jìn)而有助于提升產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[11]。

本次研究認(rèn)為，開展子宮背帶縫合時(shí)應(yīng)注意以下方面：①該術(shù)式只能使用到宮縮乏力所致的出血治療，對(duì)于藥物治療和按摩子宮等措施無效者需要盡早應(yīng)用。手術(shù)前經(jīng)手部對(duì)宮體開展擠壓，以評(píng)估成功止血概率；前置胎盤者因胎盤的剝離面出血對(duì)宮縮產(chǎn)生影響，很難有效止血，需要先在前壁和后壁胎盤剝離面開展8字縫合止血，后再予以子宮背帶縫合；②術(shù)中于縫合進(jìn)針期間避免太過靠近宮頸邊緣，防止對(duì)子宮動(dòng)脈產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致血腫，足月妊娠者的子宮膀胱底位置比正常者略高，在必要情況下應(yīng)將膀胱反折腹膜打開，合理下推膀胱，防止對(duì)膀胱產(chǎn)生損傷；前壁和后壁進(jìn)針和切緣之間距離應(yīng)相當(dāng)，后壁常采取雙側(cè)宮骶韌帶的8字附著點(diǎn)兩端當(dāng)作進(jìn)出針點(diǎn)，同時(shí)需要穿透全層，保障拉線時(shí)用力均衡，確保子宮的前壁和后壁受力均衡且對(duì)稱，手術(shù)過程中需助手一邊往下、往內(nèi)擠壓并將縫線拉緊打結(jié)，慢慢漸進(jìn)，適度及均勻用力，拉緊縫線之后以提起可以容納下手指為度，避免拉線過緊對(duì)血供產(chǎn)生影響，引發(fā)子宮缺血甚至壞死；相反，宮壁血管無法有效壓縮，能造成手術(shù)失敗；③手術(shù)過程中需要輔以縮宮素，保障子宮始終處在收縮狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)加以縮宮素和前列腺素，對(duì)治療效果起到鞏固作用；④結(jié)束縫合之后需要進(jìn)行10～15min觀察，在必要情況下將觀察時(shí)間合理延長(zhǎng)，具體的觀察內(nèi)容有子宮色澤、尿量、陰道失血量以及各項(xiàng)生命體征指標(biāo)等，以評(píng)估治療效果。

綜上所述，子宮背帶縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)后出血療效確切，能降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，減少各類并發(fā)癥出現(xiàn)，值得采用。但本次研究中依舊有一定不足，如選取的病例數(shù)不多，且研究時(shí)間較短，病例均是來源于單中心，可能會(huì)使研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，還需在未來研究中進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。