新鮮冰凍血漿輸注對老年膿毒性休克患者內皮多糖包被的保護作用

柴成國 孫俊華 平澤 李寧 張建軍 王金榮

(1衡水市人民醫院輸血科，河北 衡水 053000；2衡水市中心血站質控科；衡水市人民醫院 3藥學部；4檢驗科；5重癥醫學科)

由于侵入性醫療手段的增加、腫瘤發病率的提高及人口老齡化的發展，膿毒癥的發病率不斷上升，近年來的病死率雖有所下降，但是膿毒癥休克的死亡人數仍在增加，花費巨大，給家庭和社會增加了沉重的經濟負擔〔1～3〕。液體復蘇是膿毒癥休克的重要救治部分，復蘇液體常選擇晶體、膠體、血或血制品等。近年來有研究發現〔4〕，血漿對于膿毒癥中受損的內皮細胞和糖萼具有保護、促進再生的作用。內皮多糖包被是覆蓋于多數內皮細胞表面的大分子物質，在內皮通透性等方面發揮重要作用〔5〕。血漿中黏結蛋白聚糖(Syndecan)-1 水平與多糖包被降解及內皮損傷密切相關，可作為多糖包被損傷的生物標志物〔6〕。本研究對新鮮冰凍血漿復蘇和復方氯化鈉復蘇患者的血漿Syndecan-1 水平、心肌損傷指標及療效等差異進行比較，探討新鮮冰凍血漿液體復蘇治療老年膿毒性休克的臨床效果，分析其對內皮多糖包被的保護作用。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年11月衡水市人民醫院收治的膿毒性休克并伴有凝血功能障礙〔部分活化凝血酶原時間(APTT)>35 s〕的老年患者122例，患者均符合2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南中的診斷標準〔7〕，年齡≥60歲。按照隨機數字表法分為研究組和對照組各61例，排除住院前存在液體復蘇史、發病前存在紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅲ級以上、肝腎功能不全(谷丙轉氨酶>40 U/L，血肌酐>100 μmol/L)、凝血功能異常(APTT>35 s)、低蛋白血癥(白蛋白<28 g/L)、貧血(血紅蛋白<90 g/L)等病史、24 h內死亡/放棄治療/轉出ICU的患者。本研究提前征求患者家屬同意并簽署知情同意書，研究已獲得醫院醫學倫理委員會審查通過。兩組年齡、性別構成及疾病構成無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=61)

1.2研究方法 患者均行常規治療：初始復蘇、鎮靜鎮痛、有創機械通氣抗感染、營養支持及臟器支持治療等。兩組均采用標準容量負荷試驗進行液體復蘇，其中研究組采用新鮮冰凍血漿進行液體復蘇，即30 min內給予新鮮冰凍血漿300～500 ml，對照組采用復方氯化鈉液體復蘇，即 30 min內給予復方氯化鈉500～1 000 ml，6 h 內達到以下目標：中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg；平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，尿量1.0～1.5 ml/( kg·h) ；中心靜脈血氧飽和度〔Scv(O2)〕≥70%。

1.3評估指標 復蘇前、復蘇后72 h，觀察患者心率(HR)、脈壓(PP)、呼吸頻率(RR)；并記錄序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、急性生理和慢性健康評估(APACHEⅡ)評分；采集靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血漿心肌肌鈣蛋白(cTn)I、N末端-心室利鈉肽前體(NT-proBNP)、血清乳酸水平，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清 Syndecan-1 水平。收集患者的臨床療效相關指標，包括28 d生存率、ICU住院時間、機械輔助通氣使用率、急性腎損傷(AKI)及多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后HR、RR、PP比較 治療前，兩組HR、RR及PP均無顯著差異(P>0.05)。治療后，各項指標均顯著下降(P<0.05)，但兩組間各指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后HR、RR、PP比較

2.2兩組治療前后SOFA 評分、APACHEⅡ評分比較 治療前，兩組SOFA及APACHEⅡ評分均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組SOFA及APACHEⅡ評分均顯著下降(P<0.05)，研究組SOFA 評分及APACHEⅡ評分較對照組更低，差異具有統計學意義(P<0.001)，見表3。

2.3兩組治療前后syndecan-1、乳酸水平比較 治療前，兩組syndecan-1、乳酸水平無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組syndecan-1水平均顯著上升而乳酸水平顯著下降(P<0.001)，見表4。

2.4兩組治療前后心肌損傷指標比較 治療前，兩組cTnI、NT-proBNP水平無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組cTnI、NT-proBNP水平較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.001)，見表5。

表3 兩組治療前后SOFA、APACHEⅡ 評分比較分)

表4 兩組治療前后syndecan-1、乳酸水平比較

2.5兩組臨床療效相關指標比較 治療后，研究組28 d生存率顯著高于對照組，機械輔助通氣的使用率、MODS的發生率、AKI的發生率及ICU住院時間均顯著小于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組治療前后心肌損傷指標比較

表6 兩組治療后臨床療效相關指標的比較〔n(%),n=61〕

3 討 論

膿毒癥休克是指膿毒癥發生了急性的循環功能紊亂，是嚴重膿毒癥的主要表現，致死率約為40%〔8〕。液體復蘇是臨床ICU治療的基本技術，早期液體復蘇是膿毒癥休克治療的重要治療手段，通過改善患者血流動力學狀態，達到控制多臟器衰竭發生、病死率下降的效果。液體復蘇常用的液體包括膠體、晶體及血或血制品等，及時有效地實施液體復蘇，有效血容量得以恢復，防止休克的進一步發展。

有研究表明〔9〕，在相同液體復蘇管理策略下，膠體較晶體可在一定程度上減少液體的輸注量，但仍避免不了對血管內皮多糖包被產生持久、嚴重的破壞。Marleen等〔10〕研究結果表明，危重病患者輸注固定劑量的新鮮冰凍血漿可降低syndecan-1等的水平。syndecan-1(CD138)屬于一種跨膜硫酸乙酰肝素蛋白，在上皮細胞中高表達，參與調控黏附和增殖行為、組織細胞分化、維持細胞的分化表型等〔11〕，在膿毒癥的發生發展過程中隨著內皮細胞的損傷而釋放入血，從而導致血漿syndecan-1水平升高〔12〕。本研究結果提示新鮮冰凍血漿可減緩對內皮細胞的破壞作用。有研究表明〔13〕，早期使用新鮮冰凍血漿復蘇可保留syndecan-1，保護內皮細胞不被破壞，提高患者的生存率。糖萼〔14〕是覆蓋于血管內皮細胞管腔的多絨毛狀結構，在控制血管的通透性和微血管張力、防止血栓的形成中發揮重要作用。新鮮冰凍血漿是白蛋白的來源，而白蛋白是多種生物活性分子的載體，如鞘氨醇-1-磷酸(S1P)，S1P通過抑制syndecan-1的脫落達到保護糖萼的作用〔15〕。白蛋白形成血管內膠體滲透壓，有利于血容量恢復、血管內容量維持。有動物研究表明〔16〕，白蛋白可減少內皮細胞間的相互作用來保持糖萼的完整性。同時，血漿中包含有多類金屬基質蛋白酶，發揮抑制糖萼破壞的作用。出血性休克動物實驗研究表明〔17〕，采用血漿復蘇的大鼠，2 h內糖萼即有明顯修復。

本研究結果提示，新鮮冰凍血漿可顯著減輕膿毒癥休克患者的心肌損傷、改善心肌抑制。本研究結果表明，新鮮冰凍血漿復蘇治療膿毒癥休克的患者，可有效恢復患者的器官功能，改善生理功能與預后。

綜上，采用新鮮冰凍血漿復蘇治療老年膿毒癥休克患者，可有效提高患者的28 d生存率、改善患者預后，具有重要的臨床意義。但是本研究納入的樣本量較少，尚需加大樣本量進行隊列研究進一步明確新鮮冰凍血漿復蘇在治療老年膿毒癥休克中的作用機制。