單孔胸腔鏡手術對老年非小細胞肺癌患者術后血清創傷反應及腫瘤微轉移的影響

周曉東 鄭紹軍 張覺宇 (上饒市人民醫院，江西 上饒 334000)

非小細胞肺癌(NSCLC)是臨床最多見的肺癌類型，對早期NSCLC患者采用手術治療是最可靠方式之一〔1〕。隨著腔鏡技術的進展，微創手術成為常用手術方式，但對于多合并心腦血管等基礎疾病的老年NSCLC患者而言，圍繞單孔胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡的選用一直爭論不休。單操作孔胸腔鏡是在傳統三孔胸腔鏡的基礎上取消腋后線操作孔，雖術中操作便捷、視野清晰，但仍存在胸廓運動與感覺障礙、背部切口疼痛等劣勢，引發臨床對于單孔胸腔鏡的關注及討論〔2〕。近年來腔鏡手術逐步縮減為單個切口，具有創傷小、痛苦輕、療效可靠等優點，應用范圍已涉及肺楔形切除術、肺大泡切除術等，且手術已逐步向肺癌根治術發展〔3〕。但目前臨床關于單孔胸腔鏡運用于老年NSCLC患者的研究相對較少，且術式對老年患者術后血清創傷反應及腫瘤微轉移影響的分析研究更為罕見，為此，本研究就對此展開臨床對照性研究，旨在為遠期同類疾病的手術方式選擇提供有價值參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年5月到2019年1月上饒市人民醫院收治的老年NSCLC患者78例，納入標準：①符合《中國原發性肺癌診療規范(2015年版)解讀》中NSCLC的診斷標準〔4〕，并經組織病理學檢查確診；②年齡>60周歲；③Karnofsky功能狀態(KPS)評分>80分；④無其他嚴重疾?。虎莴@知詳情并自愿加入此研究。排除標準：①患有胸腔粘連者；②合并有全身感染或手術禁忌證者；③半年內有手術史；④術后預估生存時間低于3個月；⑤術前接受過放化療治療者。依據手術術式的不同將研究對象分為單孔胸腔鏡手術(單孔)組(n=39例)和單操作孔組(n=39例)。其中，單孔組男21例，女18例；年齡60～83歲，平均年齡(70.94±7.92)歲；KPS評分80～91分，平均評分為(86.08±3.81)分；疾病分型：腺癌15例，大細胞肺癌3例，鱗狀細胞癌21例。單操作孔組男23例，女16例；年齡60～85歲，平均年齡(70.26±8.02)歲；KPS評分80～92分，平均評分為(86.23±3.91)分；疾病分型：腺癌16例，大細胞肺癌4例，鱗狀細胞癌19例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，符合研究條件。本研究已獲得上饒市人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法 兩組術前均應用雙腔氣管插管全身麻醉下單肺通氣，健側臥位。單操作孔組：操作孔按原發灶部位不同，取鎖骨中線至腋中線第4或5肋間隙切口，于腋中線第7或8肋間切開1.5 cm長切口作為觀察孔；單孔組：確保切口位于腋位前線第4～5肋間，長度在3 cm左右，放入切口保護套，此切口即為胸腔鏡及操作器械進入胸腔的入口。兩組均在胸腔鏡下以腔鏡器械完成標準肺葉切除并清掃縱隔淋巴結〔5〕。將左側常規清掃淋巴結組數命名為第4、5、6、7、8、9組，將右側命名為第2、3、4、7、8、9組，若清掃過程中遇動脈分支繁多，處理難度大時，可先處理支氣管，再切斷動脈，止血后確保無活動出血后留置閉式胸腔引流管。

1.3觀察指標 ①在術前及術后7 d，每組抽取5 ml患者空腹靜脈血，靜置不少于20 min，在保持3 000 r/min轉速下離心6 min后取一定量上層血清，采用雙抗夾心酶聯免疫吸附試驗檢測試劑盒對比兩組患者血清疼痛指標〔前列腺素(PG)E2、白細胞介素(IL)-6、皮質醇(Cor)〕及氧化損傷指標〔缺血修飾清蛋白(IMA)、肌紅蛋白(MYo)、八廓環磷酰胺(TAC)〕。②在術前及術后7 d通過胸腔鏡檢查活組織，在確定病灶組織后，使用Trizol采集患者血液中的總RNA，隨后將其逆轉錄為cDNA。實時熒光定量PCR儀完成PCR，將β-actin作為內參考，以同樣的PCR條件完成擴增，將基質金屬蛋白酶(MMP)9、腫瘤壞死因子受體相關蛋白(TRAP)1、鈣黏附蛋白E(E-cadherin)、Krüppel樣因子(KLF)4 mRNA表達量通過反應曲線計算求出。③對患者進行為期3個月的隨訪調查，采用生活質量調查簡表(SF-36)對患者生活質量進行評價，共8個維度，每個維度滿分為100分，總分越高說明生活質量就越好。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血清疼痛指標比較 術前比較兩組PGE2、IL-6、Cor，結果顯示無明顯差異(P>0.05)；術后7 d，兩組PGE2、IL-6、Cor均顯著上升，但單操作孔組上升幅度顯著高于單孔組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組氧化損傷指標比較 術前兩組IMA、MYo、TAC，無明顯差異(P>0.05)，術后7 d，兩組IMA、MYo都明顯上升，且單操作孔組顯著高于單孔組(P<0.01)；兩組TAC都明顯下降，且單操作孔組顯著低于單孔組(P<0.01)。見表2。

2.3兩組病灶內侵襲基因表達量比較 術前比較兩組MMP9、TRAP1、E-cadherin、KLF4 mRNA的表達量，結果無明顯差異(P>0.05)；術后7 d，兩組MMP9、TRP1 mRNA表達量都明顯下降，而且與單操作孔組相比較，單孔組下降效果更顯著(P<0.01)；兩組E-cadherin、KLF4 mRNA表達量都明顯上升，且兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.4兩組生活質量比較 術前兩組各項生活質量評分比較無顯著性差異(P>0.05)；術后3個月，兩組各個維度評分均明顯高于術前，且單孔組較單操作孔組顯著更高(P<0.05)，見表3。

表1 兩組血清疼痛指標比較

表2 兩組病灶內侵襲基因表達量及氧化損傷指標比較

表3 兩組生活質量比較分,n=39)

3 討 論

微創外科技術是目前各個外科發展的熱點及趨勢，就治療胸腔疾病而言，傳統的開胸手術逐漸被腔鏡手術所替代〔6〕。由于老年患者隨年齡的增加，身體素質、恢復能力和免疫力均有不同程度的降低，創傷較大、時間較長的傳統多孔腔鏡技術無疑對其治療效果不佳，生存率無可保障，這在一定程度上推進了單孔、單操作孔等微創腔鏡手術的快速發展〔7〕。單孔胸腔鏡的手術入路一般選擇腋前線或腋后線4～7肋間，胸腔鏡、手術器械從同一切口進入，有利于減少切口數量，縮短切口長度，盡管對操作角度有一定的限制，但其優勢顯著，具體包括〔8〕：①操作支點位于胸內，在接近靶區處形成“操作三角”，相較開胸手術并未大幅增加操作難度；②視覺、操作面在同一矢狀面，有助于精確操作距離；③視野與器械投射面相同，視覺縱深性得到保留。然而，仍有學者認為單孔胸腔鏡治療肺癌可能存在病灶切除不徹底風險，尤其對于多伴有胸壁順應性低的老年群體而言。

生活質量是包括生理及心理特征的廣泛觀念，亦是對患者生活中全部影響因素的綜合反映〔9〕，隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，美國食品藥品管理局選擇腫瘤患者生活質量作為評價腫瘤療效的重要指標。本研究結果顯示，由于單孔胸腔鏡具有更小的創傷，其對老年NSCLC患者短期生活質量影響相對較小，這就宏觀證實了單孔胸腔鏡手術治療的有效性及可行性。不管是微創手術或是傳統手術都會給病人身體帶來一些損害，主要體現是內環境的變化，各種細胞因子增加等，故對患者血清的各種指標的研究具有很重要價值〔10〕。PGE2、IL-6、Cor為最常用的評估人體損害的血清學指標〔11〕，其中PGE2系人類機體內最主要的細胞生長調控因子之一，在損害早期時可在各種炎癥遞質的誘發下明顯增高，而Cor則為在下丘腦-垂體-腎上腺軸中產生的皮質醇激素之一，當人類機體處在損害狀況時可促進腎上腺皮層產生Cor，其中IL-6在創傷后所產生的炎性反應和應激反應中明顯增高。MYo、IMA、TAC是對機體氧化受損的主要評估指標〔12〕，TAC可以消除人類機體中過多的氧自由基，對人類機體組織細胞起到防護效果，MYo、IMA濃度積聚可以導致組織氧化損害，所以檢測病人氧化受損情況可在一定程度上反映手術安全性。從本研究結果可知，采用單孔胸腔鏡對老年NSCLC患者疼痛及氧化受損指標的影響較小。究其原因可能為單孔胸腔鏡手術切口兼顧了病灶位置、切口引流等作用，其在保證NSCLC患者病灶切除和清掃效果的前提下，減少了胸壁切口、降低組織創傷，而炎癥反應和氧化損傷程度與感染創傷程度高度一致，故單孔胸腔鏡較單操作孔胸腔鏡更具優勢。

轉移為惡性腫瘤的主要特點，也是造成患者死亡的一個主要因素〔13〕。何盟國等〔14〕經過對比微創術后與結腸癌轉移瘤術后復發的因素，結論表明相較于傳統手術治療組，微創手術治療組的惡性腫瘤存生存率明顯更高。關于外科手術后導流液的研究揭示〔15〕，血管內皮生長因子(VEGF)、內皮抑素等增殖因子的水平，在乳腺癌創傷后導流液患者血清中顯著增高，表明上述物質的含量與原發腫瘤切除術的術后損傷程度有直接關系。有研究表明〔16〕，NSCLC在進展期時出現病灶內的細胞外基質及基底膜過度降解、細胞上皮間質遷移增多等情形，以及惡性腫瘤細胞向腹腔內擴散和遷移，故其侵襲性生長與此有關。而MMP9可以快速水解細胞外基質和基底膜，并促進細胞侵襲，TRAP1主要在線粒體中特別是在線粒體中膜上表現，并經由下信號分子Smad2/3完成信息轉導而增強了MMP9的表現，對病灶發生轉移起到促進作用〔17〕。當上皮表類數量減少時，細胞的侵襲能力會有所提高，而作為上皮表類的調節基因，E-cadherin則能增加上皮特性、保持細胞間極性和控制細胞侵襲；KLF4同樣是細胞上皮間質轉移的上游調控分子，其可以將腫瘤病灶內的侵襲抑制基因表達上調〔18〕。本研究檢測兩組上述血清學指標水平，以期量化明確兩種術式與腫瘤微轉移的關系，結果發現兩種術式都可以干預轉移腫瘤細胞的活躍度，但腫瘤內穩態受單孔胸腔鏡手術的影響相對較小，可能與單孔胸腔鏡具有更小的創傷有關，但此結論尚有待進一步前瞻性或大樣本研究予以證明。