右美托咪定聯合超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉在老年肱骨骨折手術中的應用

沈勤 劉巖 張永義 尚磊晶 (淮南新華醫療集團新華醫院麻醉科，安徽 淮南 232052)

肱骨骨折多發于老年群體，主要由直接或間接暴力引起，骨折后上臂功能喪失，需及時行手術治療復位骨折段，改善上肢功能〔1，2〕。但老年患者常合并基礎疾病，手術耐受性差，開展手術麻醉風險較高。因此，為老年肱骨骨折患者實施安全有效麻醉方案至關重要。超聲引導下臂叢神經阻滯(BPB)麻醉為上肢骨折手術有效麻醉方式，以往常聯合咪達唑侖增強麻醉鎮靜效果，但由于咪達唑侖無明顯鎮痛作用，部分患者術中仍有痛感，應激反應強烈，導致血流動力學波動較大〔3〕。而右美托咪定具有鎮靜、鎮痛的作用，且起效時間短、藥效持續時間長，有利于減輕骨折患者術中疼痛，穩定患者情緒〔4〕。本研究旨在探討右美托咪定聯合超聲引導下BPB麻醉在老年肱骨骨折手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經淮南新華醫療集團新華醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2018年1月至2021年3月在醫院行手術治療的100例老年肱骨骨折患者，患者及其家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為兩組，各50例。對照組男15例，女35例；年齡60～84歲，平均(68.32±2.18)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)〔5〕分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級15例；肱骨近端骨折40例，肱骨干骨折4例，肱骨髁骨折6例。觀察組男14例，女36例；年齡61～84歲，平均(69.32±2.09)歲；ASA分級：Ⅱ級38例，Ⅲ級12例；肱骨近端骨折37例，肱骨干骨折4例，肱骨髁骨折9例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2入選標準 (1)納入標準：①肱骨骨折符合《外科學(第8版)》〔6〕中診斷標準，且經X線檢查證實；②患者凝血功能正常；③對本研究中藥物無過敏史；④患者年齡≥60周歲；⑤依從性好，且精神正常。(2)排除標準：①合并骨質疏松無法耐受手術者；②合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；③合并惡性腫瘤者；④穿刺部位有炎癥或感染者；⑤合并急性心腦血管疾病者。

1.3方法 兩組入室完成心電監護、吸氧等操作后，建立靜脈通路，行乳酸林格液(由氯化鈉9 g+氯化鉀0.12 g+氯化鈣0.24 g+碳酸氫鈉0.2 g+蒸餾水1 000 ml配制)輸液補充體液，之后行超聲引導下BPB麻醉。患者取平臥位，協助患者將頭偏向未受傷的一側，常規消毒麻醉區后，采用TE7型超聲診斷系統(深圳邁瑞)，高頻線陣探頭定位于肌間溝，于肌間溝的臂叢上、中、下三處顯影后，通過平面成像技術，以22 g穿刺針，沿超聲引導方向進針，超聲圖像顯示穿刺針到達相關位置后，回抽無血無氣，注入0.375%羅哌卡因注射液(海南斯達制藥，國藥準字H20051073，規格：10 ml∶89.4 mg)30 ml。

1.3.1對照組 對照組在超聲引導下BPB麻醉的基礎上，分次靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業，國藥準字H20067041，規格：2 ml∶10 mg)0.03～0.04 mg/kg，維持麻醉。

1.3.2觀察組 觀察組在超聲引導下BPB麻醉的基礎上，采用右美托咪定(江蘇恩華藥業股份，國藥準字H20110085，規格：2 ml∶0.2 mg)維持麻醉，以負荷劑量0.5 μg/(kg·h)的速度滴注10 min后調整為0.3 μg/(kg·h)泵注維持。

1.4評價指標 (1)血流動力學指標：記錄兩組患者入室時(T0)、手術開始10 min(T1)、切皮時(T2)、手術開始30 min(T3)、手術結束時(T4)的血流動力學指標〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)〕。(2)感覺阻滯效果：記錄兩組患者感覺阻滯情況，包括起效時間、完善時間及維持時間；其中起效時間：注藥后至針刺阻滯區域皮膚痛覺開始消失的時間；完善時間：注藥后至針刺阻滯區域皮膚痛覺完全消失的時間；維持時間：注藥后至患者主訴傷口疼痛的時間。(3)術中鎮靜效果：采用Ramsay鎮靜評分〔7〕評估兩組患者T1、T2、T3、T4時鎮靜程度，Ramsay鎮靜評分1分為鎮靜不理想，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。(4)觀察并記錄兩組患者術中躁動、嗆咳及血壓升高等不良事件發生情況，并計算發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗，若期望值<5，采用連續校正χ2檢驗；計量資料均行Shapiro-Wilk正態分布檢驗，符合正態分布組間用獨立樣本t檢驗，組間多時點比較采用重復度量方差分析檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中不同時點血流動力學指標比較 與T0時比較，兩組T1、T2時SBP、DBP及HR均降低，但觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；與T2時比較，兩組T3、T4時SBP、DBP及HR均上升，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點血流動力學指標比較

2.2兩組感覺阻滯效果比較 觀察組感覺阻滯起效時間、完善時間均短于對照組，維持時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組感覺阻滯效果比較

2.3兩組不同時點Ramsay鎮靜評分比較 與T1時比較，兩組T2、T3、T4時Ramsay鎮靜評分均降低，但觀察組T2、T3、T4時Ramsay鎮靜評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術中不同時點Ramsay鎮靜評分比較(n=50，分)

2.4兩組不良事件發生率比較 觀察組不良事件發生率(4.00%，躁動1例、血壓升高1例)顯著低于對照組(20.00%，躁動4例、嗆咳3例、血壓升高3例；χ2=4.640，P<0.05)。

3 討 論

超聲引導下BPB麻醉是老年肱骨骨折患者常用的麻醉手段，通過超聲引導下進針，圖像定位準確，解剖位置易于識別，可確保精準注射，阻滯成功率高〔8，9〕。但由于超聲引導下BPB麻醉為局部麻醉，患者術中處于清醒狀態，易產生緊張、恐懼等不良情緒，應激反應增加，導致血流動力學波動較大，影響手術安全性〔10，11〕。既往超聲引導下BPB麻醉多復合咪達唑侖靜脈麻醉，該藥具有鎮靜、肌松等作用，起效快而持續時間短，用藥后可快速分布全身，發揮較好的鎮靜效果〔12〕。但近年研究指出，咪達唑侖不具鎮痛作用，對BPB麻醉無協同鎮痛效果，阻滯效果不佳；此外，患者術中易因痛感發生血壓升高、躁動等不良事件，血流動力學波動大，不利于手術的順利進行〔13〕。劉陽〔14〕研究顯示，上肢手術患者行BPB麻醉基礎上，采用右美托咪定麻醉的患者術中血流動力學指標、麻醉阻滯效果及Ramsay鎮靜評分均優于未采用右美托咪定患者。

本研究結果說明右美托咪定聯合超聲引導下BPB麻醉用于老年肱骨骨折手術患者中，利于維持血流動力學穩定，且術中鎮靜及麻醉阻滯效果均較好。分析原因可能為，右美托咪定是一種相對α2受體激動劑，具有選擇性，可作用于中樞神經及外周神經系統的突觸前膜α2受體，阻斷交感神經興奮性，使去甲腎上腺素釋放減少，發揮良好的鎮靜、抗焦慮及催眠作用〔15，16〕。同時，右美托咪定可通過激動脊髓α2腎上腺素受體，抑制神經元放電，發揮較好的鎮痛效果，協同超聲引導下BPB麻醉鎮痛效果，利于提高感覺阻滯效果，從而減輕患者術中痛感，改善不良情緒，減輕應激反應，維持術中血流動力學穩定及鎮靜程度〔17，18〕。此外，本研究結果還發現，右美托咪定聯合超聲引導下BPB麻醉用于老年肱骨骨折手術患者中，可減少不良事件發生率。究其原因可能為，右美托咪定聯合超聲引導下BPB麻醉具有良好的鎮靜、鎮痛效果，且麻醉起效快，維持時間長，可維持血流動力學穩定，從而降低術中躁動、嗆咳及血壓升高等不良事件發生率。

綜上所述，右美托咪定聯合超聲引導下BPB麻醉應用于老年肱骨骨折手術患者中，鎮靜、感覺阻滯效果好，更利于維持患者血流動力學平穩，且不良事件發生率較低。