加速康復外科理念結合健康教育對老年胃癌手術患者出院準備度及生活質量的影響

李沛霖 鄧莉瑩 岳月娟 朱魏芹

(邵陽學院 1護理學院，湖南 邵陽 422000；2附屬第二醫院普外科)

胃癌是我國高發的消化系統腫瘤疾病〔1〕，其患病率僅次于肝癌，早期病征不典型，較難診斷〔2〕。當前胃癌的主要治療手段為手術切除或化療，其中早中期多以手術治療為主，但老人合并疾病較多，易產生應激反應，手術切口恢復較慢，降低了手術治療效果。加速康復外科(ERAS)是在圍術期內醫生、麻醉師與護士相互溝通合作，采用多學科、多形式干預治療的一種方法，可以減少患者的應激反應，有利于術后恢復〔3〕。健康教育是醫護人員為患者在治療期間甚至出院后制定的滿足其健康需求的優質醫療服務，可從飲食、運動、藥物使用、創口護理及心理輔導等方面提供個性化健康教育知識點，幫助患者紓解負面情緒，加快術后康復，提高治療效果〔4〕。出院準備度是指對患者的心理、生理與社會等方面進行分析，判斷患者是否做好出院的準備，能在家達到理想康復效果〔5〕。李燕等〔6〕研究了胃癌患者在ERAS干預下出院準備度的影響因素，但關于ERAS結合健康教育對胃癌患者的出院準備度影響研究較少。本研究擬分析ERAS結合健康教育對老年胃癌手術患者出院準備度及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇邵陽學院附屬第二醫院2020年8月至2021年8月擇期行腹腔鏡輔助胃癌根治術的老年患者200例，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各100例。觀察組男63例，女37例，年齡61～70歲，平均(65.18±4.72)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級48例、Ⅱ級52例，發病部位：胃底33例、胃體35例、胃竇32例。對照組男60例，女40例，年齡61～73歲，平均(65.42±4.34)歲，ASA分級Ⅰ級50例、Ⅱ級50例，發病部位：胃底30例、胃體35例、胃竇35例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)通過組織病理與影像等手段，確診為胃癌；(2)年齡>60歲；(3)TNM分期為Ⅰ～Ⅲa期者；(4)無閱讀理解或認知障礙者；(5)聽、說能力正常者；(6)為首次胃部手術治療者；(7)凝血功能正常者；(8)術前為給予其他治療者；(9)依從性良好者。排除標準：(1)患有嚴重心、肝、腎等疾病者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)身體功能達不到手術要求者；(4)合并其他消化疾病者；(5)抑郁癥等精神疾病者；(6)嚴重營養不良者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，患者均已自愿簽署知情同意書。

1.2方法 對照組給予健康教育與常規的腹腔鏡輔助胃癌根治術治療，醫護人員均具有5年以上的工作經驗，掌握與患者進行健康教育的溝通技巧，了解基礎的心理學知識，能開導患者思緒，且熟知藥理及營支持知識。具體操作：在患者入院后，與患者或家屬溝通，了解其習性、理解溝通能力、認知能力、執行力等，并綜合據各種體質報告的結果，制定適合該患者的個性化健康教育方案。在術前，開導患者對手術的恐懼心理，使其理性面對手術，降低負面情緒引起應激反應的可能；術后，及時給予患者營養支持，提醒患者及時服用藥物，積極展開康復活動；出院后通過家訪或電話隨訪，詢問患者康復進展狀況，并隨即改進康復方案，囑咐患者按時用藥，普及用藥、營養與康復知識并強調其重要性。健康教育可以運用現代多媒體、多形式進行宣傳教育，如微信平臺、影視、書籍等，反復多次，讓患者主動參與其中〔7,8〕。觀察組給予ERAS結合健康教育干預，ERAS操作：術前，醫護人員告知患者與其家屬ERAS干預下的手術方案，輔導患者做好前期手術準備，根據患者的營養狀況，給予相應劑量腸內外營養支持。在術前3 d內，指導患者通過吹氣球進行肺部鍛煉，每天訓練2 h；在術前1 d做好腸道準備后，術前6 h禁食，術前夜與術前2 h給予患者葡萄糖液300～500 ml口服，預防代謝應激。術中，給予全身麻醉聯合硬膜外麻醉，減少阿片類藥物的使用；啟用保溫設備，維持患者正常體溫；根據患者每搏心輸出量來調節術中補液的劑量；胃管不需要常規留置，或留置至術后1～2 d拔出；留置尿管，在術后1 d拔除。手術清醒后給予患者適量營養液，逐漸過渡給予湯水、半流質飲食，并可進行適量活動，術后第1天可幫助患者下床活動，每天逐漸增加活動量；患者出現惡心、嘔吐癥狀時給予托烷司瓊；術后疼痛使用非甾體抗炎藥+切口注射羅哌卡因浸潤+硬膜外鎮痛多途徑進行鎮痛，減少阿片類藥物的使用；術后每天補液劑量根據患者的身體狀況進行調整〔9～11〕。

1.3術后胃腸功能恢復情況 記錄兩組術后首次肛門排氣、首次排便時間和首次經口進固體食物的時間。

1.4術后并發癥 記錄兩組術后出現腸梗阻、吻合口瘺、胃潴留等并發癥發生率。

1.5血清因子水平 術前、術后3 d、術后6 d，抽取患者清晨空腹狀態下肘靜脈血3 ml，3 500 r/min離心20 min，取上清液，利用酶聯免疫吸附試驗檢測C反應蛋白(CRP)、IL-6水平。

1.6出院準備度 患者出院前2 h，讓患者填寫出院準備度量表(RHDS)，根據RHDS結果評估患者的出院準備度。RHDS是對患者身體狀況、疾病知識、應對能力、預期社會支持4個維度進行評估，包含23個條目，每個條目0～10分，計每個維度的總分，將其標準化為分值0～100分便于比較。患者獲得的分值越高，表示其出院準備度越高〔12〕。

1.7生活質量 待患者術后1個月后，醫護人員以電話形式，根據生活質量量表(QLQ-C30)〔13，14〕隨訪調查患者的生活質量。QLQ-C30含有30個條目，包括1個總體健康狀況維度、5個功能維度(軀體、角色、認知、情緒、社會)、3個癥狀維度(疲倦、疼痛、惡心嘔吐)和6個單獨維度(氣促、睡眠狀況、食欲喪失、經濟困難、便秘、腹瀉)，將各維度得分根據級差化法轉化為0～100分。

1.8統計學分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后腸胃功能恢復情況比較 觀察組術后首次肛門排氣、首次排便時間和首次經口進固體食物時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組出現術后并發癥情況比較 觀察組術后并發癥發生率(3例，腸梗阻2例、胃潴留1例)顯著少于對照組(15例，腸梗阻5例、吻合口瘺4例、胃潴留6例；χ2=8.791，P=0.003)。

2.3兩組血清因子水平比較 兩組術前血清CRP、IL-6水平無統計學差異(P>0.05)；術后3 d、6 d均顯著升高，術后6 d較術后3 d顯著降低(P<0.05)，觀察組術后3、6 d均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術后腸胃功能恢復情況的比較

表2 兩組血清因子水平比較

2.4兩組出院準備度比較 觀察組身體狀況、疾病知識、應對能力、預期社會支持4個維度分值均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.5兩組生活質量比較 觀察組總體健康狀況、軀體功能和情緒功能分值均高于對照組，便秘維度分值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組出院準備度及生活質量比較分)

3 討 論

胃癌的患病率逐年上升，其中老年人是胃癌的易發人群。老年人的機體免疫功能、組織修復能力等逐漸下降，因此行手術應選擇切口小的，而腹腔鏡輔助胃癌根治術具有切口小、手術失血量少等優點，可運用于老年人，減少手術應激反應。ERAS理念是丹麥Henrik Kehlet教授在1997年首次提出，是以循證醫學證據為基礎，從護理、麻醉、手術等方面對患者的圍術期進行干預，緩解患者焦慮、恐懼等情緒，調整患者機體以達到最佳手術狀態，減少手術應激反應，促進器官組織的修復，縮減住院時間，提高患者的出院準備度〔15,16〕。ERAS在大腸癌、肝癌等領域應用廣泛，胃癌領域內也在逐漸探索應用，2014年7月，歐洲ERAS協會根據以往ERAS在胃切除手術的研究，發布了《胃切除術ERAS指南》〔17〕。ERAS在術前宣教，可減輕患者面對手術治療的恐懼與焦慮，降低情緒引起的神經內分泌；術前給予腸內外營養液和葡萄糖液，可改善患者的營養狀態，增加胰島素敏感性，降低術后產生代謝應激反應的風險；術中進行保溫措施，可維持患者的正常體溫，防止體溫過低而出現血液循環系統異常問題；不常規留置胃管或留置后盡早拔除是為了防止患者因胃腸減壓所導致的咽部疼痛不適，長期的胃腸減壓會導致患者出現電解質紊亂；使用腰硬聯合麻醉可以阻滯手術切口產生的傳導，降低應激反應，使用非甾體抗炎藥而減少阿片藥物，可以減少阿片藥物產生的胃腸不良反應；術后早進食可以促進胃腸運動，調節腸道微生菌群環境，防止菌群失調；限制補液劑量是為了防止體液增多而造成組織水腫，增加心血系統負擔；術后盡早運動可增強機體免疫功能，促進血液循環和胃腸功能修復〔18,19〕。出院準備度是Fenwick在1979年首次提出，可以判斷患者是否準備好出院。出院準備度高的患者，出院后的生活質量較高，且再次入院率低〔20〕。

本研究結果說明ERAS理念干預下，患者胃腸功能修復較快，且并發癥較少，與程康文等〔19〕的結果一致。本研究結果說明ERAS理念干預可以減輕患者的炎癥反應和應激反應，有利于患者機體修復，與姜艷輝等〔18〕、李斯博等〔21〕結果相似。另外，在ERAS理念干預下，患者身體修復狀況良好，并能獲得足夠的疾病知識和預期社會支持，有能力去應對出院后的生活，與李燕等〔6〕結果相似。出院后隨訪調查，本研究結果表明ERAS理念干預下患者的生活質量更高，出院后并發癥發生率低，生活滿意度較好，與姚莉倩等〔22〕結論相似。

綜上，ERAS理念結合健康教育可促進患者主動配合治療，改善患者的不良情緒狀態，有利于胃腸功能修復，減少術后并發癥發生率，減輕炎癥反應和應激反應，提高出院準備度和生活質量。