胸部多排螺旋CT灌注成像評估老年肺癌患者淋巴結轉移的價值

弋坤 母其文 張福洲

(1西南醫科大學醫學影像系，四川 瀘州 646000；2南充市中心醫院影像科)

老年群體受長期吸煙、職業、飲食等多方面因素影響，肺癌發生風險高。老年肺癌患者預后與多種病理特征有關，包括腫瘤直徑、腫瘤分化程度、腫瘤侵襲及轉移情況等，其中淋巴結轉移是患者術后復發及轉移的重要因素〔1〕。既往研究指出，淋巴結轉移是惡性腫瘤轉移的主要方式，惡性腫瘤可通過淋巴結轉移，進一步進行其他部位的轉移，形成遠處轉移灶，診斷及治療難度大，術后復發風險高〔2,3〕。由此得出，及早診斷淋巴結轉移尤為必要。目前無創檢查手段在癌癥術前診斷中被廣泛應用。常規CT掃描對評估腫瘤侵犯有一定價值，但對肺癌患者肺門淋巴結及縱隔淋巴結轉移情況尚難以準確診斷〔4〕。CT灌注成像作為新技術，可評估病灶區域局部血流灌注改變，利于為淋巴結轉移確診提供進一步的參考意見〔5〕。本研究進一步觀察胸部多排螺旋CT灌注成像評估老年肺癌患者淋巴結轉移的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南充市中心醫院2017年1月至2020年1月收治的89例老年肺癌患者的臨床資料，年齡60～82歲，平均(68.94±5.39)歲；男67例，女22例；小細胞肺癌9例，非小細胞肺癌80例；既往肺部病史：有65例，無24例；分化程度：高分化66例，中分化15例，低分化8例；TNM分期〔6〕：Ⅰ期54例，Ⅱ期35例。納入標準：①符合肺癌診斷標準〔7〕，并經穿刺活檢確診；②初次發病；③均在南充市中心院行肺癌切除術治療；④臨床資料齊全。排除標準：①患有其他類型腫瘤；②合并肺不張；③合并彌漫性肺氣腫；④檢查前接受過腫瘤相關治療。

1.2方法

1.2.1CT平掃 于術前進行檢查，儀器選用德國SOMATOM AS 64排螺旋CT機，掃描參數為：管電壓120 kV，管電流120 mA，重建間隔2.5～5.0 mm，層厚2.5～5.0 mm，視野35 cm，矩陣512×512，旋轉時間1 s/圈。患者屏住呼吸，由胸廓入口至肺底進行掃描，確定病灶范圍。

1.2.2CT灌注成像 根據平掃結果確定灌注成像的掃描范圍，掃描范圍為病灶最大直徑的上下8個層面，獲得每層40幅連續圖像。經肘靜脈以4～5 ml/s的速度注入碘海醇50 ml。掃描參數：矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流50 mA，層厚5 mm，螺距0.758，掃描時間為80 s，間隔10 s。將所收集的圖像傳入Perfusion3.0，處理數據。手動描繪感興趣區，以血容量灌注豐富、病變最大的位置層面，采取曲線圈定感興趣區，避開明顯的血管、鈣化、壞死區域。經由軟件得到CT灌注圖，記錄CT灌注參數。

1.3評價指標 ①患者均行肺癌切除術，術中根據淋巴結腫大情況，決定是否行淋巴結清掃術，以手術標本病理學檢查結果為金標準，將患者分為淋巴結轉移組與未發生淋巴結轉移組。②比較兩組CT灌注參數，包括血容量(BV)、血流量(BF)、表面通透性(PS)、平均通過時間(MTT)、灌注值(PV)。③繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析胸部多排螺旋CT灌注成像對老年肺癌患者淋巴結轉移的診斷效能。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗；繪制ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)，檢驗胸部多排螺旋CT灌注成像對老年肺癌患者淋巴結轉移的診斷效能，AUC<0.50表示無診斷效能，0.50≤AUC<0.70表示診斷效能較低，0.70≤AUC<0.90表示診斷效能中等，AUC≥0.90表示診斷效能高。

2 結 果

2.1淋巴結轉移情況 89例老年肺癌患者中，有35例(39.33%)發生淋巴結轉移，有54例(60.67%)未發生淋巴結轉移。

2.2兩組CT灌注參數 淋巴結轉移組CT灌注參數PS及PV明顯高于未發生淋巴結轉移組，差異有統計學意義(均P<0.001)；兩組CT灌注參數BV、BF及MTT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組CT灌注參數比較

2.3CT灌注參數用于預測老年肺癌患者淋巴結轉移的ROC曲線結果 將患者CT灌注參數PS、PV作為檢驗變量，淋巴結轉移情況作為狀態變量(1=淋巴結轉移，0=未發生淋巴結轉移)，繪制ROC曲線(見圖1)發現，CT灌注參數PS、PV用于診斷淋巴結轉移的AUC分別為0.815、0.805，均>0.80，均有中等診斷效能，且聯合診斷的AUC為0.910，>0.90，有高診斷效能，高于PS、PV單項診斷，各檢驗變量對應的臨界值、特異度、敏感度、約登指數等相關參數見表2。

圖1 CT灌注參數用于預測老年肺癌患者 淋巴結轉移的ROC曲線

表2 CT灌注參數用于預測老年肺癌患者淋巴結轉移的ROC曲線結果

3 討 論

老年肺癌多為原發性支氣管肺癌，因老年人免疫力弱，器官功能存在不同程度的衰退，免疫系統不能有效清除腫瘤細胞，癌細胞易侵犯其他部位，增加合并疾病發生風險，造成器官功能進一步降低〔8〕。區域淋巴結是癌細胞最易侵犯的部位，轉移機制為淋巴結黏附或組織間液滲透〔9〕。

趙裕歡等〔10〕研究結果顯示，肺癌淋巴結微轉移發生風險高，術中易忽視病灶，造成術后局部復發轉移。本研究結果說明老年肺癌患者淋巴結轉移風險高。既往臨床可通過穿刺活檢評估淋巴結轉移情況，但因區域淋巴結范圍較大，穿刺位置不當可能導致漏診〔11〕。此外，老年肺癌患者多合并慢性基礎病，穿刺活檢可造成一定創傷，患者有發生局部感染、血腫、穿刺點延遲愈合的風險〔12〕。因此不宜對老年肺癌患者實施術前穿刺活檢檢查。影像學檢查因具有無創優勢，適宜在患者治療前或治療期間反復進行。

國內研究結果顯示，CT灌注成像可作為肺癌的有效診斷手段，有效鑒別肺癌與肺良性結節〔13〕。信瑞強等〔14〕研究結果顯示，CT灌注參數可用于預測肺癌患者放化療敏感性。說明CT灌注成像可有效評估肺部病變良惡性及肺癌患者病情。本研究將結果說明CT灌注參數PS及PV對區分鑒別淋巴結轉移與未發生淋巴結轉移有一定價值。分析原因為：CT灌注成像可獲取病灶及周邊范圍圖像，應用軟件對圖像信息行處理、重建，進而可獲取CT灌注參數，反饋血流灌注，進一步提示腫瘤侵犯狀態〔15〕。其中PS值高低可顯示腫瘤血管功能狀態，還可反饋對比劑進入細胞間隙的單向傳輸速率，兩者與細胞間隙、局部血管密度、管壁通透性、血管內皮的完整性有關〔16〕。PS值高可反饋為腫瘤細胞間隙大、局部血管密度高、管壁通透性高、血管內皮完整性差，腫瘤細胞易在血管間移動、轉移，發生淋巴結轉移的風險高〔17〕。PV表示血流灌注情況，PV值越高，血流灌注密度越高，區域血管灌注總量大，血流灌注密度高與血管灌注總量大往往與惡性病變侵犯有關，可進一步說明患者有淋巴結轉移高風險〔18〕。

本研究ROC曲線結果說明PS、PV參數聯合利于進一步確診老年肺癌患者淋巴結轉移情況。分析原因為，PS、PV可從不同方面反饋淋巴結轉移發生風險，可發揮協同作用，彌補單項診斷的不足。臨床可對術前診斷為高PS、PV的老年肺癌患者，于術中實施淋巴結清掃術，并可于術后結合放化療治療，以降低患者術后復發風險。但CT灌注成像的圖像處理環節受醫生主觀判斷影響，感興趣區選取不當可影響灌注參數水平，尚有一定漏診率，在臨床應用中，需選取影像科經驗豐富的多名醫生，共同進行圖像處理與分析。因本研究未能分析其他無創影像學診斷方法及血清指標對老年肺癌淋巴結轉移的診斷效能，結論尚有局限，還應觀察磁共振成像、彩超等手段對肺癌淋巴結轉移的診斷效能，納入相關標志物水平，進一步為淋巴結轉移的準確診斷提供參考意見。