DDP-4抑制劑對胰島素效果不佳T2DM患者GLP-1水平及代謝指標的影響

梁焯輝 劉倩雯 梁紅玉 (江門市人民醫院內分泌科，廣東 江門 529000)

糖尿病屬于內分泌系統高發疾病，具有慢性進展性，形成原因與多環境多因素相關。2型糖尿病(T2DM)占據糖尿病患者發病率的90%以上，參考全球數據，T2DM患者以每年5%的速率增長的同時誘導糖尿病足、視網膜病變等多種疾病，威脅生命安全〔1〕。目前，胰島素治療是糖尿病患者常用的治療手段，而臨床上有部分患者因為胰島素抵抗的存在，胰島素使用劑量已經超過常規用量但血糖仍然控制不佳，加用常規降血糖藥物目的在于抑制糖分在胃部吸收，加快機體組織對糖分的攝取，屬于外源性降糖藥，加快膽汁排泄，但是部分T2DM患者會對此類藥物產生耐藥，血糖水平出現波動，反復升高，病情惡化〔2〕。

T2DM患者存在顯著代謝功能障礙，表現為血脂代謝指標升高，導致總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高，增加心血管疾病的發生〔3〕。胰高血糖素樣肽(GLP)-1是腸道內細胞分泌產生的肽類產物，水平具有顯著的葡萄糖濃度依賴性。作用機制在于GLP-1水平能夠被二肽基肽酶(DPP)-4快速降低，作用時間降低，所以常規降糖藥物的藥理作用，不足原有的十分之一，因此，減少其分解對于控制患者血糖具有重要意義〔4〕。DPP-4抑制劑存在于新型降糖藥物中，對胰島素有保護作用。DPP-4抑制劑主要發揮控制DPP-4表達，上調GLP-1水平的作用，達到增加β細胞分泌胰島素，減少α細胞活性的特點，有利于控制機體血糖平衡〔5〕。目前，DPP-4抑制劑的藥物已批準上市。但是目前關于DPP-4抑制劑對血糖控制不佳T2DM患者研究較少，因此本文觀察DPP-4抑制劑對T2DM患者GLP-1水平及代謝指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年3月在江門市人民醫院治療的120例胰島素治療后血糖控制不佳T2DM患者。納入標準：①患者均符合1999年國際糖尿病標準〔6〕；②單用胰島素治療12 w以上，每日劑量>50 U；③體重指數(BMI)24～32 kg/m2。排除標準：①合并心力衰竭、終末期腎病等；②合并T2DM急性并發癥；③合并慢性并發癥；④入組前120 d內進行手術者；⑤臨床信息不齊全；⑥客觀或主觀原因退出。患者隨機分成基礎組和西格列汀組，患者及家屬均了解本研究內容并同意，不違背醫院倫理，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2治療方法 西格列汀組患者在原胰島素治療方案上口服DPP-4抑制劑磷酸西格列汀片(商品名捷諾維，杭州默沙東，J20140095，規格：1 g×7片)，每日1次，早餐后服用；基礎組患者在原胰島素治療方案上服用吡格列酮(商品名：貝唐寧，四川綠葉制藥股份有限公司 30 mg/粒)初始劑量30 mg，均治療12 w。

1.3觀察指標

1.3.1血糖、胰島素指標觀察 入組時(治療前)及用藥12 w后(治療后)收集患者空腹肘部靜脈血3 ml，采用利用邁瑞全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FGP)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)表達，采用模型計算胰島素分泌指數(HOMA-B)。

1.3.2代謝指標比較 靜脈血置于EP管中抗凝，4 000 r/min離心10 min分離沉淀的血清，上清液放于-80℃等待檢測TC、TG、HDL-C及LDL-C表達。

1.3.3T淋巴細胞CD26、Toll樣受體(TLR)-4檢測 靜脈血抗凝后6 h內檢測，加入全血，加入異硫氰酸熒光素(FITC)標記的CD26、TLR-4抗體，靜止15 min后加入200 μl磷酸鹽緩沖液(PBS)，流式細胞儀檢測，選擇5 000個細胞的淋巴亞群，計算細胞內表達。

1.3.4血清中GLP-1、DPP-4表達 靜脈血至于EP管中抗凝，4 000 r/min離心10 min分離沉淀的血清，上清液到-80℃等待檢測，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)雙抗體夾心法測定各組血清GLP-1和DPP-4的含量。

1.3.5低血糖發生及不良反應 對治療期間出現的低血糖、水腫、腹瀉事件的發生率予以記錄。

1.4統計學分析 采用SPSS23．0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血糖、胰島功能比較 治療前，基礎組、西格列汀組FGP、FINS、HbA1c及HOMA-B差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組HOMA-B升高，其余指標降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，西格列汀組和基礎組比對存在顯著差異(P<0.05，P<0.001,P<0.01)，見表2。

表2 治療前后兩組血糖、胰島功能比較

2.2兩組代謝功能比較 治療前，兩組TC、HDL-C、TG及LDL-C表達差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組LDL-C升高，剩余指標均降低，差異有統計學意義(P<0.05)，西格列汀組和基礎組比對存在顯著差異(P<0.01)，見表3。

2.3兩組T淋巴細胞CD26、TLR-4檢測 兩組治療前T淋巴細胞CD26、TLR-4平均差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組T淋巴細胞CD26、TLR-4均較治療前顯著降低(均P<0.05)，兩組比較西格列汀組顯著更低(均P<0.001)，見表4。

2.4兩組GLP-1、DPP-4檢測 兩組治療前GLP-1、DPP-4差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組GLP-1均升高，DPP-4均降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且與基礎組比較，西格列汀組效果更為明顯(均P<0.01，P<0.001)，見表4。

表3 兩組代謝功能比較

表4 兩組CD26、TLR-4、GLP-1、DPP-4比較檢測

2.5兩組低血糖及不良反應比較 基礎組低血糖比例〔15例(33.33%)〕顯著高于西格列汀組〔6例(13.33%);χ2=4.345，P=0.024〕；基礎組不良反應發生率(24.44%，心悸3例、水腫2例、腹瀉6例)高于西格列汀組(17.78%，心悸1例，水腫2例，腹瀉5例)，但差異無統計學意義(χ2=1.051，P=0.305)。

3 討 論

有近30%的T2DM患者合并其他器官疾病，其中腎臟疾病首當其沖，T2DM腎臟代謝平衡遭到破壞，持續高血糖、高血脂會提高血液黏稠度，提高微血管疾病的發生率，最終導致糖尿病腎病〔7〕。GLP-1在正常人群和T2DM患者中的表達存在差異，會隨著葡萄糖濃度的升高而降低，并損傷胰島細胞功能。研究表明，GLP-1水平升高能夠通過增強胰島功能而發揮降血糖的作用〔8〕。

T2DM是終身性疾病，隨著胰島功能損傷，患者出現血糖控制不佳的現象〔9〕。胰島素治療是糖尿病患者常用的治療手段，但是部分T2DM患者血糖水平起伏不定，容易反復，其中包含FPG、FINS及HbA1c居高不下，HOMA-B降低。血糖控制不佳的患者存在血糖分泌水平失衡，導致FPG及FINS表達升高，HbA1c是反映近期糖尿病患者血糖控制水平的指標，水平越高表示血糖控制能力越差〔10〕。西格列汀是一種人工合成的選擇性較高的DDP-4抑制劑，能夠降低血糖，通過提高多肽水平，降低α細胞而改善病情〔11〕。周密等〔12〕研究表示，DDP-4抑制劑能夠通過增加腸道GLP-1分泌，加快進食后胰島功能分泌，抑制血糖素表達，降低血糖。本研究結果說明DDP-4抑制劑控制血糖能力較好。

T2DM患者臨床表現為血脂代謝水失衡，TG、TC表達升高，LDL-C含量降低，機體葡萄糖穩態遭到破壞〔13〕。TC是由乳糜微粒、低密度脂蛋白等組成，其水平升高會導致心血管疾病的發生。TG水平升高會加重T2DM病情；增加脂肪細胞活性，降低胰島功能〔14〕。HDL-C主要在肝臟中合成，血漿中水平升高加快T2DM患者合并下肢血管病變的風險。LDL-C在T2DM患者血漿中表達降低，并表示，其水平降低會增加糖尿病患病風險。DDP-4抑制劑具有改善T2DM血脂代謝紊亂的作用，能夠通過緩解胰島素抵抗而改善病情〔15〕。Khalphallah等〔16〕研究表示，DDP-4抑制劑能夠雙向調節血脂，通過升高腸促胰島素抑制糖脂代謝紊亂。本研究結果說明DDP-4抑制劑能夠降低TC、TG及HDL-C水平，緩解病情。自身免疫疾病存在CD26、TLR-4表達失衡。CD26屬于絲氨酸蛋白酶，其表達升高伴隨著免疫缺陷。在T2DM患者T淋巴細胞中TLR-4表達激活，能夠增加局勢細胞炎癥分泌，并能夠通過增加核因子而加重胰島細胞損傷。DDP-4抑制劑能夠通過降低單核細胞趨化因子水平而改善腎臟損傷，具有改善T2DM患者代謝紊亂等作用。DDP-4抑制劑能夠通過抑制TLR-4活化而減少核因子釋放，降低炎癥。本研究說明DDP-4抑制劑顯著抑制CD26、TLR-4水平。

GLP-1在腸道L細胞內表達，通過葡萄糖依賴方式對α及β細胞功能進行調節，發揮降低血糖的作用。郭亞菊等〔17〕研究表示，GLP-1具有反向調節生長因子加快受體活化作用，外源性升高GLP-1能夠加快胰腺分泌細胞生長因子，增加胰島β細胞的數目，發揮降低血糖的作用。但是，GLP-1在高糖環境下DDP-4加快分解，導致半衰期縮短，作用減弱。DPP-4抑制劑存在于多種臨床新型治療糖尿病的藥物中，通過競爭性結合DPP-4酶，減少DPP-4對GLP-1的分解，增加GLP-1表達。陳巧瓊〔18〕研究表示，DPP-4抑制劑降低血糖時通過維持GLP-1高活性，控制血糖。DPP-4抑制劑作用于血糖控制不佳的T2DM患者能夠增加GLP-1活性，抑制α細胞分泌血糖素，降低血糖。本研究GLP-1、DDP-4結果與Wójcicka等〔19〕研究結果相似。本研究發現，西格列汀組低血糖發生率低于基礎組，原因在于能夠通過介導GLP-1激活增加胰島β細胞表達，降低血糖而不易產生低血糖，并能夠減緩心血管疾病的發展，具有保護心臟的作用。本研究中兩組患者并發癥均較低，這與Athyros等〔20〕研究結果相似。

綜上所述，DDP-4抑制劑能夠有效降低胰島素治療后血糖控制不佳T2DM患者血糖水平，改善代謝指標，抑制DPP-4水平，增加血清GLP-1表達。