上海市徐匯區2019～2020年嚴重精神障礙應急事件發生情況調查分析*

蘇燕莉 梁 肖 徐 妹 周 卿 陳逸葭 張偉波 蔡 軍 李晨虎

精神衛生問題已成為我國重要的公共衛生問題和嚴重的社會問題，精神疾病在我國疾病總負擔中排名居首位，約占疾病總負擔的20%，對患者本人及其家庭、社會造成沉重的負擔[1]。我國目前可能有 1.73 億人患有不同程度的精神障礙，其中包括約1 600萬嚴重精神障礙患者[2]。嚴重精神障礙患者發病不受時間、地點、環境約束，受疾病影響不能控制自身意志和行為，對客觀環境不能完整認識，加之家屬精神衛生知識匱乏、監護能力弱，患者家庭經濟條件差，導致患者病情易反復加重，也容易使患者在精神疾病癥狀影響下發生傷人、毀物、縱火、自傷自殺等應急事件[3]，會對其自身、社會穩定和公共安全造成危害。本研究對上海市徐匯區2019年1月～2020年12月期間接受應急處置的嚴重精神障礙患者個人資料、疾病與治療及其應急處置內容等信息進行分析，旨在了解嚴重精神障礙應急事件的發生情況及其相關因素，為防范精神障礙突發事件和社區防治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 來源于上海市精神衛生信息管理系統應急監測系統的報告資料以及上海市徐匯區精神衛生中心、社區衛生服務中心處置應急事件的現場記錄。通過患者管理系統收集嚴重精神障礙患者基本人口學信息(包括性別、年齡、職業、婚姻狀況、經濟狀況、受教育程度、管理類型等)、疾病與治療情況等信息(包括病種、發病到確診間隔、起病方式、住院次數、殘疾類型、殘疾等級、家庭監護情況等)。

1.2 方法

1.2.1 相關定義 根據國家衛生健康委制定的《嚴重精神障礙管理治療工作規范》，嚴重精神障礙患者需要接受應急處置的指征包括對有傷害自身、危害他人安全的行為或危險的疑似或確診精神障礙患者，病情復發、急性或嚴重藥物不良反應等情形。本研究將上述情形定義為嚴重精神障礙應急事件，由于本研究聚焦病情所引起的應急事件，故收集資料時排除藥物不良反應。

1.2.2 調查方法 按照成組病例對照研究設計，通過應急監測系統集回顧性收集2019年1月～2020年12月上海市徐匯區發生應急事件444起，由293例嚴重精神障礙患者所產生，以此為研究組；以相同社區、同性別、年齡相仿(相差不超過2歲)未發生應急事件的350例嚴重精神障礙患者為對照組。入組標準：在上海市精神衛生信息管理系統登記在冊；診斷為六大類嚴重精神障礙，即精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙；有應急處置知情同意書。排除標準：應急處置時未簽署知情同意；應急處置記錄表中基本信息、處置指征、處置過程等信息缺失超過20%。

1.2.3 統計學方法 統計分析用 SPSS 23.0 軟件完成。統計描述：定量資料采用均數±標準差進行描述，分類資料用百分比表示。組間比較：將研究組和對照組的特征進行組間比較，檢驗標準α=0.05。對于計量資料進行獨立樣本t檢驗，無序分類資料采用四格表卡方檢驗或行列卡方檢驗，有序分類資料則采用Mann-Whitney 秩和檢驗。多因素分析：結合專業知識和組間比較結果，篩選組間比較中有統計學意義的變量(篩選變量時適當放寬檢驗標準，α=0.10)建立二元Logistic回歸模型，分析應急事件的影響因素。

2 結果

2.1 應急處置事件發生情況 2019～2020年444起應急處置事件中，2019年發生213起，2020年發生231起；從事件的發生季節來看，兩年間春季、夏季、秋季、冬季分別發生應急處置事件100起(22.5%)、131起(29.5%)、118起(26.6%)、95起(21.4%)。見表1。在444起應急處置事件中，自傷自殺行為2起(0.45%)，存在自殺自傷行為危險9起(2.03%)，危害公共安全或他人安全的行為88起(19.82%)，存在危害公共安全或他人安全的危險79起(17.79%)，病情復發260起(58.56%)，其他6起(1.35%)。在444起應急處置事件中，現場臨時處置275起(61.94%)，精神科門急診留觀23起(5.18%)，精神科緊急住院145起(32.66%)，其他1起(0.22%)。見表2。

表1 應急處置事件的時間分布[n(%)]

表2 實施應急醫療處置事件的處置緣由及處置措施情況

2.2 兩組人口學特征、治療及康復情況比較 兩組不同年齡、婚姻狀況、經濟情況、受教育程度、職業狀況比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，研究組年齡更小，已婚比例低、離異或喪偶比例高，經濟困難，受教育程度較高，無業的比例更高(P<0.05)。見表3。兩組不同疾病種類、發病到確診間隔、住院次數、家庭監護狀況、殘疾類型比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，研究組的精神分裂癥患者比例更高，精神發育遲滯伴發精神障礙患者比例更低(P<0.05)；研究組患者發病到確診的時間更短，住院次數更多，家庭監護狀況更差(P<0.05)。見表4。

表3 兩組人口學特征比較

表4 兩組治療及康復情況比較

2.3 患者應急處置事件的影響因素分析 以患者是否發生應急處置事件為因變量，根據組間比較結果和專業知識，以年齡、性別、受教育程度、職業狀況、經濟狀況、婚姻狀況、管理類型、疾病種類、家庭監護、住院次數、殘疾等級、發病到診斷間隔作為自變量，同時將部分變量的分類進行合并調整，采用向前逐步法擬合二元Logistic回歸模型，各變量賦值情況見表5，并對自變量進行共線性診斷。模型評價：經共線性診斷，所有自變量的容忍度均大于0.1，方差膨脹因子均小于2，不存在多重共線性；經模型系數的綜合檢驗，模型總體有意義(χ2=108.437,P<0.001)；Hosmer and Lemeshow Test檢驗結果顯示模型擬合優度較高(χ2=5.039,P=0.753)。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、婚姻狀況、住院次數、疾病種類、家庭監護是患者發生精神衛生應急處置事件的影響因素(P<0.05)。年齡較輕的患者發生應急處置事件的風險更高；相比較未婚患者，喪偶/離異患者發生應急事件的風險更高；住院次數越多的患者發生應急處置事件的風險也更高；相比較精神分裂癥患者，精神發育遲滯伴發精神障礙的患者發生應急事件的風險更低；相比較家庭監護弱的患者，家庭監護情況好的患者發生應急事件的風險更低。見表6。

表5 患者應急處置事件Logistic回歸分析變量賦值情況

表6 患者應急處置事件影響因素分析

3 討論

隨著經濟發展和社會轉型，精神衛生工作涉及面越來越廣、敏感度越來越高，精神心理問題與社會安全穩定、公眾幸福感等問題交織疊加的特點日益凸顯，精神衛生問題已成為影響經濟社會發展的重大的公共衛生問題和重要的民生問題。精神疾病中，嚴重精神障礙造成的經濟負擔最重、危害性最大且病情表現和進展最為嚴重。《中華人民共和國精神衛生法》中明確規定：嚴重精神障礙是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害，對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事物的精神障礙。嚴重精神障礙具有患病率較高、病程較長、復發率與致殘率極高等特征[4，5]，給患者及其家庭和社會都帶來了嚴重的負擔和損失，患者由于自知力不全或喪失自知力，往往難以控制自身行為，在疾病的長期及不穩定因素影響下，可能出現病情復發、傷害自身行為(如自殺、自傷)或傷害他人行為，造成財物重大損失，嚴重擾亂社會治安或出現急性或嚴重藥物不良反應等各種應急事件，因其應急事件侵害對象具有不確定性，侵害行為具有突發性、偶然性和無目的性，侵害方式難以預測，具有攻擊他人、放火、殺人、自殘等潛在風險[6]，對患者自身康復、家庭負擔及社會安定造成嚴重影響。因此，分析嚴重精神障礙患者應急事件影響因素，探索科學、有效的應對策略，對防范應急事件的發生至關重要。

本研究的結果顯示，在444起應急處置事件中，兩年間應急事件以夏季為高發季節；應急處置事件處置緣由以病情復發為主，其次為危害公共安全或他人安全的行為及存在危害公共安全或他人安全的危險，與鄧德強等[7]、崔青等[8]研究結果類似。可能原因為：一是悶熱天氣易引發患者煩躁心理，導致應急處置事件發生概率增加；二是由于天氣炎熱，晝夜時間比升高，患者平均睡眠時間和飲食量均有所減少，加之夏季出汗較多，人體電解質代謝易出現障礙，干擾大腦神經活動，可能導致部分精神障礙患者特別是嚴重精神障礙患者在夏季疾病復發概率增加，易出現復發伴隨的危害公共安全或他人安全的行為以及增加患者危害公共安全或他人安全的危險。本研究實施應急醫療處置事件處置措施情況結果顯示，應急處置中以現場臨時性處置和精神科緊急住院為主，與宣國等[9]研究結果一致，由于嚴重精神障礙應急事件具有突發性和不可預測性等特征，現場臨時處置可及時控制患者病情、遏制應急事件發展，部分應急表現較為突出的患者還需采取緊急住院治療以進一步緩解病情，提示社區精防工作人員應持續加強對嚴重精神障礙患者，尤其是存在危害公共安全或他人安全的危險患者的隨訪與管理，增加患者面訪率，隨時掌握患者狀態，對可能發生的應急事件及時發現、及早干預。

本研究顯示，與未發生應急處置的同期隨訪患者相比，研究組的患者在不同年齡、婚姻狀況、經濟情況、受教育程度、職業狀況方面比較差異有統計學意義，研究組年齡小，已婚比例低，離異或喪偶、經濟困難、受教育程度較高、無業的比例高。可能的原因是年輕患者身體狀況普遍優于年齡偏大患者，且學習、工作、生活、經濟、家庭等方面心理壓力更大、負擔更重，更易引發不穩定情緒從而導致應急事件發生，而離異或喪偶患者因缺乏重要家庭成員支持，易出現監護弱等現象，不易及時監測其病情發展，也存在應急事件潛在觸發危險；失業或無業患者因其失去社會經濟來源，經濟困難，社會支持較差，其發生高風險行為的可能性較大，與侯潔生等[10]、劉成鋒等[11]研究結果類似；研究結果顯示，研究組受教育程度更高，可能是研究對象中受教育程度高者多為年輕患者，而年輕患者更易發生突發應急事件所致。以上結果提示應加強中青年、婚姻狀況差、貧困、無業、嚴重精神障礙患者風險管理，給予政策和經費傾斜，進一步加大嚴重精神障礙患者救治救助政策推進落實。本研究中，與對照組相比，研究組精神分裂癥患者比例更高，住院次數更多，家庭監護狀況更差，與宣國等[9]、王洪濤等[12]、鄭小英等[13]研究結果一致，提示社區應聯合居委會、綜治和公安應對具有多次住院、監護弱、貧困無業等特征的精神分裂癥患者開展規范化協同隨訪，加強社區嚴重精神障礙患者日常監管工作，維護社會安全、和諧和穩定。

嚴重精神障礙應急事件的發生受多種因素影響，本研究顯示年齡、婚姻狀況、住院次數、疾病種類、家庭監護是患者發生精神衛生應急處置事件的影響因素，年紀較輕、喪偶/離異、住院次數更多、家庭監護弱的精神分裂癥患者更易發生應急處置事件。與彭小冬等[14]報道一致，年紀較輕的患者更易發生應急事件，可能與較年輕的患者活力和精力更加充沛，也面臨更大的社會、家庭、個人壓力相關，且青壯年時期也是精神分裂癥等嚴重精神障礙發病的重要年齡階段，當首次出現精神癥狀時往往容易受到忽視，延誤就診，疊加在其他影響病情穩定的相關因素基礎上，則更易出現應急事件。與李進等[15]、陳邦定等[16]研究結果一致的是，喪偶/離異患者比未婚患者出現應急事件風險更大，這可能與喪偶/離異患者家庭監護較弱、家庭支持不足、監管不及時等因素有關。同樣，本研究表明家庭監護弱也是患者發生應急處置事件的影響因素之一，基于上述喪偶/離異的原因，還有可能與其他家庭成員未能及時加強監護，缺乏有效監護機制，較易引發患者病情復發及高風險行為有關。與精神分裂癥患者相比，精神發育遲滯伴發精神障礙患者發生應急事件的風險更低，這一結果與既往研究[17]一致，提示社區應加強精神分裂癥患者的分級分類管理和高風險行為監測。此外，本研究還發現住院次數越多的患者發生應急處置事件的風險更高，與鄭小英等[13]研究結果一致，說明在精神衛生工作中，醫院和社區應保持重點關注既往有多次住院史的患者，并在社區隨訪中加強監督和指導，提升監護人看護能力和應急事件的防范意識。

綜上所述，年齡、婚姻狀況、住院次數、疾病種類、家庭監護是嚴重精神障礙患者發生應急事件的重要影響因素，提示精神障礙防治工作應重點關注上述因素，建議加強嚴重精神障礙患者服務管理，組織轄區精防醫生、居委干部、公安等多部門加強對社區年紀較輕、離異或喪偶、住院次數較多、家庭監護弱的精神分裂癥患者的聯合隨訪和協同管理，積極開展社區精神衛生健康干預，落實家屬監護責任，提升家屬照料水平，通過采取社區綜合干預措施降低患者復發風險，減少或避免嚴重精神障礙患者應急事件的發生，保障公共安全，促進社會和諧。