行為激活療法的研究進(jìn)展

張洪昌 葛茂宏

行為激活療法(BA)是一種結(jié)構(gòu)化的簡(jiǎn)易心理治療方法。作為新一代認(rèn)知行為療法，行為激活療法有著操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短和對(duì)環(huán)境依賴(lài)性小的特點(diǎn)[1]。主要流程為醫(yī)生和患者溝通交流，找到問(wèn)題的節(jié)點(diǎn)，通過(guò)適應(yīng)性訓(xùn)練逐漸掌控自身，進(jìn)而加強(qiáng)自身與周?chē)h(huán)境的交流，通過(guò)正性刺激的累積與負(fù)性刺激的消除，幫助被治療者積極的面對(duì)問(wèn)題，尋求解決方法，而不是單純的回避現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，在處理事情的過(guò)程中逐漸恢復(fù)社會(huì)功能，重新恢復(fù)到健康的生活狀態(tài)[2]。

1 行為激活療法的起源

行為激活是C.B費(fèi)斯特于1973年根據(jù)B.F.斯金納的行為原則提出了抑郁癥的行為分析理論。而彼得·萊溫松和俄勒岡大學(xué)的同事率先開(kāi)發(fā)了行為激活療法作為抑郁癥的治療方法。作為一種已經(jīng)被充分驗(yàn)證的抑郁癥治療方法[3]，其最初可以追溯到20世紀(jì)初美國(guó)心理學(xué)家華生和斯金納，華生發(fā)展了巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射，斯金納在此改良的經(jīng)典條件反射的基礎(chǔ)上，重新提出了操作性條件反射的概念[4]。二者找到了刺激與行為的關(guān)系，并能通過(guò)操作刺激得到預(yù)測(cè)的行為結(jié)果，這是最初行為療法的理論基礎(chǔ)[5]。而小艾伯特實(shí)驗(yàn)[6]及實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)癥[7]的出現(xiàn)是其有力的證據(jù)，也為我們研究心理防御體系[8]提供了素材。20世紀(jì)60年代貝克關(guān)于認(rèn)知治療的工作發(fā)表后，行為和認(rèn)知療法的界限變得模糊不清，兩者出現(xiàn)大量重疊[5]。直至彼得·萊溫松將可量化的記錄表如活動(dòng)記錄表和愉快時(shí)間記錄表，首次應(yīng)用于抑郁癥的行為治療中，治療師們可以方便的制訂治療計(jì)劃和治療目標(biāo)，對(duì)得到的結(jié)果可以量化比較，求助者也可以從量化的數(shù)據(jù)中得到更多的反饋信息[9]。至此，現(xiàn)代意義上的行為激活療法真正誕生。

2 行為激活作用機(jī)制探討

傳統(tǒng)意義上的認(rèn)知行為治療，以改善歪曲認(rèn)知起始，以幫助求助者改善其行為和情緒為目標(biāo)，是一種由內(nèi)到外，即改善認(rèn)知從而影響行為、情緒的心理治療方法[10]。而行為激活療法是對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的發(fā)展與補(bǔ)充，是一種由外到內(nèi)，通過(guò)改善行為從而改善認(rèn)知、情緒的心理治理方法[11]。

本文旨在通過(guò)新一代即第二代心理認(rèn)知思潮具身認(rèn)知的角度，重新解讀認(rèn)知、情緒及行為之間的關(guān)系[12]。在心理學(xué)領(lǐng)域中，普遍認(rèn)為認(rèn)知、行為、情緒三者存在聯(lián)系，但對(duì)于三者之間擔(dān)任的角色與作用存在分歧。目前應(yīng)用最普遍的認(rèn)知行為理論認(rèn)為在三者中認(rèn)知扮演著中介與協(xié)調(diào)的作用，例如相同的刺激作用于不同的人會(huì)產(chǎn)生不同的情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，是因?yàn)橹虚g經(jīng)過(guò)了自動(dòng)化思維的處理，自動(dòng)化思維是長(zhǎng)期積累形成的相對(duì)固定且穩(wěn)定的思維和行為模式，是一種特殊的連接、另類(lèi)的記憶，這個(gè)類(lèi)型因人而異。因此內(nèi)在的認(rèn)知可以影響外在的行為，同時(shí)外在的行動(dòng)也可以影響內(nèi)在的認(rèn)知，比如初始自動(dòng)化思維的形成就是長(zhǎng)期活動(dòng)的結(jié)果，后期因?yàn)橐恍┰蜻@些自動(dòng)化思維變得不穩(wěn)定的時(shí)候或者不適應(yīng)的時(shí)候，也可以靠活動(dòng)積累進(jìn)行修復(fù)。行為不僅影響認(rèn)知，行為活動(dòng)還可以促進(jìn)多巴胺的釋放，影響人的情緒。另外長(zhǎng)期的情緒不良也會(huì)影響一個(gè)人的認(rèn)知及行為，不良情緒的長(zhǎng)期積累會(huì)形成一種不良認(rèn)知，亦是一種特殊的記憶，這會(huì)導(dǎo)致個(gè)體注意力始終集中在導(dǎo)致不良情緒的事物上，行成一種錯(cuò)誤連接，后期這些記憶會(huì)作為刺激物不斷加強(qiáng)這種連接[13]。

當(dāng)然人兼具生物性與社會(huì)性。按照環(huán)境心理學(xué)的觀點(diǎn)，人處于自然界及社會(huì)中，人的心理及行為時(shí)刻受到來(lái)自自然環(huán)境及社會(huì)環(huán)境的影響，這些外來(lái)變化刺激對(duì)人體生理及心理變化起著至關(guān)重要的作用，二者不斷交互，產(chǎn)生一系列獨(dú)特而又普遍的變化[14]。

行為激活療法更多關(guān)注導(dǎo)致抑郁情緒的事件及其在抑郁模式中的作用。和 Lewinsohn PM等[15]認(rèn)為抑郁的出現(xiàn)是對(duì)回避行為的負(fù)強(qiáng)化及從所處環(huán)境獲得“反應(yīng)—正強(qiáng)化聯(lián)結(jié)”的缺乏。藉此形成抑郁情緒、回避行為、自卑認(rèn)知等的錯(cuò)誤連接。這種不良認(rèn)知記憶作為刺激物會(huì)導(dǎo)致個(gè)體將更多的注意力集中在抑郁事件上，從而導(dǎo)致更多的抑郁情緒及回避行為。以上內(nèi)容說(shuō)明了抑郁癥狀出現(xiàn)及維持的原因。因此BA將干預(yù)措施主要放在了如何減少厭惡、增加愉快感及加強(qiáng)積極強(qiáng)化上。

以上都是建立在二元論，也就是離身認(rèn)知的基礎(chǔ)上。近些年隨著意大利神經(jīng)科學(xué)家Rizzolatti領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)使用單細(xì)胞電極植入方式, “在靈長(zhǎng)目動(dòng)物(恒河猴)大腦皮層外側(cè)前額葉F5 區(qū)和頂下小葉PF 區(qū)發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元以來(lái)，人們了解到該腦區(qū)不僅對(duì)執(zhí)行特定動(dòng)作有反應(yīng)，對(duì)觀察該動(dòng)作執(zhí)行亦有同樣的反應(yīng)，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是對(duì)動(dòng)作意圖有反應(yīng)，而非執(zhí)行動(dòng)作[16]。而后通過(guò)一些間接證據(jù)，如MRI、PET、TMS等，發(fā)現(xiàn)人類(lèi)亦有類(lèi)似系統(tǒng)的存在，稱(chēng)為鏡像神經(jīng)系統(tǒng)[17]。這使得具身認(rèn)知理論得到了生物學(xué)支持。

雖然目前具身認(rèn)知理論[18]仍然存在爭(zhēng)議，我們對(duì)生理體驗(yàn)與心理狀態(tài)之間是否有著強(qiáng)烈的聯(lián)系不能完全界定[19]，但鏡像神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)讓我們從神經(jīng)生物學(xué)的角度看到二者之間確實(shí)存在著足夠的聯(lián)系[20]。Wicker團(tuán)隊(duì)及Singer團(tuán)隊(duì)的實(shí)驗(yàn)分別證明了嗅覺(jué)刺激和痛覺(jué)刺激同樣可以起到在觀察者和動(dòng)作者之間引起相同的腦區(qū)激活。此類(lèi)共有的神經(jīng)激活通路可以幫助人們理解他人的情緒體驗(yàn), 這也為共情提供了神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)[21]。

目前習(xí)得性無(wú)助行為已經(jīng)被廣泛發(fā)現(xiàn)于自然界各種動(dòng)物身上[22]。這是抑郁癥形成的原因之一，亦是錯(cuò)誤連接的形成方式之一，心理治療目的旨在抹除自動(dòng)性思維等的影響，斷開(kāi)這種錯(cuò)誤連接，幫助患者建立新的正確的連接，恢復(fù)正常的社會(huì)功能。行為激活療法為了對(duì)抗這種導(dǎo)致患者抑郁的行為或思維方式，選擇通過(guò)提高被治療者自我效能感的自我效能訓(xùn)練及不斷的適應(yīng)性訓(xùn)練逐漸提高被治療者對(duì)自身及周?chē)h(huán)境的掌控感，幫助建立正反饋強(qiáng)化，使其將良好的情緒行為持續(xù)下去，直到形成新的正確的行為和思維連接[23]。這涉及到神經(jīng)生物學(xué)獎(jiǎng)賞回路[24]，行為激活系統(tǒng)主要通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)或者鼓勵(lì)行為激活獎(jiǎng)賞系統(tǒng)，引起有益情緒的不斷釋放，達(dá)到治療的目的[25]。從具身認(rèn)知的角度出發(fā)，行為與認(rèn)知是一體的，生理體驗(yàn)可以影響心理狀態(tài)[26]。因此通過(guò)行為改善患者情緒便有了科學(xué)依據(jù)，另外行為與觀察同樣可以激活相同腦區(qū)，因而通過(guò)視頻圖片音頻等方式激活達(dá)到與行為相同的目的似乎是可行的，這也對(duì)治療提出了兩點(diǎn)要求：(1)治療者治療過(guò)程中共情的重要性；(2)不同行為第一次過(guò)程完整性的重要性。

3 行為激活療法的研究與應(yīng)用

行為激活療法應(yīng)用廣泛，國(guó)內(nèi)外多有研究，其對(duì)于各種原因?qū)е碌囊钟魡?wèn)題效果顯著，甚至對(duì)于精神分裂癥患者陰性癥狀的改善有一定的效果。據(jù)Ryba MM等[27]于2014年做的一項(xiàng)關(guān)于抑郁型乳腺癌患者治療依從性和完成的活動(dòng)量對(duì)癥狀減輕影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，患者抑郁癥狀的減少與活動(dòng)的依從性有關(guān)，依從性越高，治療效果越好，而與已完成活動(dòng)的數(shù)量關(guān)系不大。而Hershenberg R等[28]于2015年做的一項(xiàng)關(guān)于在行為激活治療中活動(dòng)的數(shù)量和類(lèi)型對(duì)愉快、功能和社會(huì)活動(dòng)與結(jié)果之間關(guān)系的初步調(diào)查中也給出了類(lèi)似的結(jié)論。這提示我們?cè)谥委熈鞒讨羞x擇活動(dòng)形式時(shí)一定要選擇患者依從性高的進(jìn)行，避免加重患者抑郁情緒。而據(jù)波士頓大學(xué)心理與腦科學(xué)系Szuhany KL等[29]的一項(xiàng)關(guān)于以運(yùn)動(dòng)作為抑郁短暫行為激活治療的增強(qiáng)策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，運(yùn)動(dòng)可以減輕抑郁癥狀、改善生活質(zhì)量、減輕壓力及增加對(duì)痛苦的耐受性，且從事越多的運(yùn)動(dòng)，抑郁癥狀改善越明顯。這提示我們?cè)谥委熈鞒讨袘?yīng)根據(jù)實(shí)際情況，盡可能多的安排患者運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患者多做運(yùn)動(dòng)。

行為激活療法在治療中也確實(shí)有著不錯(cuò)的效果反饋。據(jù)梅興燕等[30]2021年做的一項(xiàng)關(guān)于BA對(duì)抑郁癥患者干預(yù)效果的Meta分析顯示，行為激活療法對(duì)于提高患者的行為激活水平，改善其生存質(zhì)量短期看有顯著效果。而西班牙奧維耶多大學(xué)Fernández-Rodríguez C等[31]做的一項(xiàng)關(guān)于行為激活療法對(duì)肺癌和乳腺癌患者生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示，BA確實(shí)可以改善癌癥患者的社會(huì)功能以及情緒狀態(tài)。但國(guó)外對(duì)癌癥患者的心理治療，以傳統(tǒng)的認(rèn)知行為治療為主，行為激活療法基本沒(méi)有應(yīng)用。基于癌癥的低治愈率與高死亡率，癌癥患者的無(wú)助感與抑郁情緒普遍存在，簡(jiǎn)單有效又對(duì)癥的行為激活療法似乎很值得推廣應(yīng)用。

行為激活療法對(duì)于癡呆患者及其家屬也有所應(yīng)用。據(jù)倫敦大學(xué)學(xué)院Orgeta V等[32]的一項(xiàng)關(guān)于BA促進(jìn)輕度癡呆患者幸福感的隨機(jī)對(duì)照試點(diǎn)試驗(yàn)顯示，BA對(duì)于改善輕度癡呆患者日常生活及促進(jìn)其參加有意義和愉快的活動(dòng)方面是可行的。而據(jù)劉霖等[33]2021年整理的關(guān)于癡呆患者家庭照顧者行為激活療法研究進(jìn)展中指出，行為激活療法可以顯著減少癡呆患者的負(fù)面情緒[34]，緩解睡眠障礙[35]，減少患者照顧者罹患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)[36]。但是否可以對(duì)癡呆患者家庭進(jìn)行家庭BA治療，有待研究。

行為激活療法除了獨(dú)立應(yīng)用，也可以聯(lián)合抗抑郁藥物或者物理治療，BA聯(lián)合抗抑郁藥物治療抑郁癥比較普遍。對(duì)于BA聯(lián)合物理治療，Russo GB等[37]2018年做的一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)顱磁刺激(TMS)期間的行為激活治療重度抑郁癥的研究顯示，將BA治療的改良版本納入TMS治療的標(biāo)準(zhǔn)急性病程是可行的，耐受性良好，并且具有增強(qiáng)TMS治療對(duì)重度抑郁癥患者療效的潛力。不僅是TMS，其他物理治療方法也可以聯(lián)合BA，起到增效的作用。

隨著行為激活技術(shù)的不斷推廣，開(kāi)始有人將BA應(yīng)用于精神分裂癥領(lǐng)域。開(kāi)始只是精神分裂癥伴隨抑郁癥狀的研究，如阿拉巴馬大學(xué)Snarski M等[38]研究顯示，BA對(duì)老年住院精神病患者抑郁情緒的改善有顯著作用。而曼徹斯特大學(xué)Mairs H等[39]考慮BA既然可有效治療抑郁癥狀，而抑郁癥狀和陰性癥狀有重疊，于是做了一項(xiàng)關(guān)于BA對(duì)陰性癥狀療效的開(kāi)發(fā)和試點(diǎn)調(diào)查，結(jié)果顯示BA對(duì)于陰性癥狀的效果是可觀的。我國(guó)蓋萬(wàn)良[40]于2015年所做的一項(xiàng)關(guān)于BA對(duì)精神分裂癥后抑郁的療效及社會(huì)功能影響的對(duì)照研究中可以看出，BA不但能減少精神分裂癥患者的陰性癥狀，而且能恢復(fù)其社會(huì)功能，減少?gòu)?fù)發(fā)。而Choi KH等[41]于2016年做的一項(xiàng)關(guān)于BA與激勵(lì)性面試(MI)輔助精神分裂癥患者輕至中度陰性癥狀康復(fù)的概念驗(yàn)證試點(diǎn)性研究也指出：與常規(guī)精神病康復(fù)組相比，mBA組的語(yǔ)言學(xué)習(xí)和記憶力有所提高。對(duì)精神分裂癥患者在社區(qū)心理健康環(huán)境中接受通常形式的精神康復(fù)，mBA似乎為解決輕度至中度陰性癥狀提供了有希望的輔助方法。

4 行為激活療法的展望

隨著社會(huì)發(fā)展速度的加劇，生活節(jié)奏加快，社會(huì)壓力逐漸增大，各種應(yīng)激層出不窮，精神敏感人群罹患精神疾病的數(shù)量逐漸增多，單純地藥物治療已經(jīng)不能滿足人們的需要。因此藥物治療聯(lián)合心理治療精神心理疾病模式越來(lái)越成為主流趨勢(shì)。行為激活療法作為新一代的認(rèn)知行為療法，有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法，操作復(fù)雜，流程繁瑣，對(duì)環(huán)境及醫(yī)生依賴(lài)性很大。而B(niǎo)A正好相反，隨時(shí)隨地都可以進(jìn)行訓(xùn)練操作，且流程簡(jiǎn)單，患者家屬亦可掌握，對(duì)于構(gòu)建患者、家庭、醫(yī)院的三角醫(yī)療模式很有幫助。據(jù)柳葉刀雜志披露我國(guó)有1.7億精神疾病患者，其中抑郁癥有5 400萬(wàn)，精神分裂癥有700萬(wàn)。抑郁癥的巨大基數(shù)顯示出了BA廣闊的需求空間，另外雖然精神分裂癥只有700萬(wàn)，但罹患者多社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，其治療需要巨大的人力財(cái)力支持，不僅會(huì)導(dǎo)致患者及家屬勞動(dòng)力的損失，而且會(huì)產(chǎn)生巨額的醫(yī)療支出。雖然現(xiàn)在行為激活療法處于推廣階段，但隨著行為激活技術(shù)的不斷改進(jìn)與成熟，倘若其能適用于精神分裂癥康復(fù)期患者的治療，改善其抑郁及陰性癥狀，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)，不僅有利于患者家庭的重建，亦可以幫助我國(guó)減少很大一筆醫(yī)療開(kāi)支，因此值得大力改進(jìn)推廣。