D型人格對成人先天性心臟病患者死亡率影響的隊列研究

李 莉，白 璐，孫明裕，張世陽

(中國科學技術大學附屬第一醫院 心血管內科，安徽 合肥 230001)

D型人格是一種負性情緒及社會抑制的結合，負性情緒是傾向于采取負面自我觀點處理消極情緒，社會抑制是指在社會交往中因害怕被拒絕或否定而抑制自我表達[1]。既往研究發現社會全人群中有20%以及高達30%的后天性心臟病者具有D型人格[2]。具有D型人格的心臟病患者更容易表現出軀體不適癥狀并且缺乏鍛煉、有吸煙等不良生活習慣較多[3]。且多具有抑郁癥狀，單身狀態以及增高的炎癥水平[4-5]。業已證實具有D型人格的冠狀動脈疾病患者罹患心肌梗死以及死亡風險增高[4]。

先天性心臟病患者中D型人格者接近20%[6]。具有D型人格的成人先天性心臟病患者健康狀態及生活質量差，但并不和疾病嚴重性相關聯[7]。D型人格與先天性心臟病患者長期預后關系未明。因為大多數先天性心臟病患者反復發作，需要終身隨訪并及時干預，相關數據愈發重要。本研究主要探討D型人格對成人先天性心臟病患者生存率的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集中國科學技術大學附屬第一醫院2016年4月到2020年4月心血管內科(心內科)門診接診及病房收治的先天性心臟病患者。入選標準:經心臟彩色超聲等影像學檢查明確診斷的先天性心臟病：包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉、法洛四聯癥及單心室等。排除標準:年齡<18歲；認知障礙者；存在精神異常者；文盲者；就診擬行先天性心臟病介入治療或外科手術根治者，最終入組287例。隨訪截止時間為2021年4月，隨訪期間患者死亡、失訪、行根治手術或達到截止時間終止隨訪。

1.2研究方法 收集患者心臟彩色超聲的左室射血分數參數；生命體征如收縮壓、心室率等；基礎疾病史, 包括糖尿病史、慢性腎臟病史等；社會狀態如是否單身、目前的工作狀態以及是否存在抑郁狀態。

D型人格量表(Type D Personality Scale 14，DS-14)[8]是用于評估是否存在D型人格的一種問卷量表，該量表2006年經中國科學院、荷蘭等相關領域研究者對原始DS-14進行翻譯和修訂后成為目前國內普遍應用的中文版本。量表包含14個題目用于測試2個維度，即負性情緒及社會抑制，每個維度下包含7道題，每道題均采用5點計分法，從0分代表完全沒有到4分代表完全符合。診斷切點為10分，即2個維度下同時>10分者認為存在D型人格。國內的研究提示DS-14中文版負性情緒和社會抑制維度的內部一致性信度Cronbach α 系數分別為0.832和0.720，重測信度相關系數分別為0.794和0.808[9]。

將患者依據先天性心臟病的不同病因分為輕微型和中、重度型；輕微型包括房間隔缺損、小的室間隔缺損及肺動脈瓣狹窄；中、重度型主要包括所有青紫型先天性心臟病患者，如動脈導管未閉、房室間隔缺損、法洛四聯癥及單心室等。研究結束后統計所有患者的生存情況。

2 結 果

本研究共納入患者287例，失訪24例，最終入組263例，其中124例為男性，占47.1%，平均(49.4±7.1)歲。D型人格者為62例，占23.6%。先天性心臟病嚴重性在D型人格組及無D型人格組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

D型人格組更容易出現NYHA分級Ⅱ級以上的心功能，罹患慢性腎臟病的比例升高(12.9% vs 4.5%，P=0.039)，并且D型人格組無業(32.3% vs 20.0%，P=0.043)及單身者(35.5% vs 20.1%，P=0.019)比例更高，見表1。

表1 兩組基線資料比較

隨訪結束后，總共有16例患者死亡，其中有5例(8.1%)患者具有D型人格，11例(5.5%)患者無D型人格。隨訪結束后分析提示D型人格的先天性心臟病患者較無D型人格者的生存率明顯變差(82.2% vs 87.4%，P=0.014)，兩組間死亡時的年齡差異無統計學意義，在Cox比例風險回歸模型分析中，D型人格是死亡的明顯預測因子(風險比1.85，95%置信區間1.12-3.04，P=0.015)，見圖1。

圖1 兩組生存率比較

兩組死亡原因分析差異無統計學意義(P=0.273)，因心血管事件死亡者在D型人格組中有4例，在無D型人格者中有6例，因惡性腫瘤死亡者中，D型人格者有0例，無D型人格者有3例。剩下的3例患者死亡原因不詳，其中1例具有D型人格，2例無D型人格。

3 討 論

本次隊列研究發現D型人格是先天性心臟病患者死亡的獨立預測因子，提示在先天性心臟病患者中識別D型人格有助于發現預后不良患者并可以針對性給予更嚴密的隨訪。既往研究發現D型人格患者抑郁十分常見，并與死亡率增加有關[10]。且基礎研究已證實部分信號通路會引起D型人格者血糖控制不佳，系統性炎癥反應增高以及自主神經失調，最終帶來死亡率的增加[11]。之前對后天性心臟病患者的研究發現具有D型人格者死亡率較高，研究者認為可能與這部分患者不良生活方式有關，比如吸煙，酗酒，治療依從性差，缺乏運動等[3]。在先天性心臟病患者中，這些行為特征也被發現與較差的預后相聯系[12-13]。同樣存在D型人格的先天性心臟病與后天性心臟病患者死亡風險的增高是否存在相同的行為及生物學機制仍需未來繼續研究，因為這兩類人群的特征明顯不同，比如患病的年齡等。先天性心臟病患者通常年幼時便開始定期醫院隨訪治療，但后天性心臟病患者通常等到癥狀出現時才開始就醫。病程的不同導致死亡率以及心理狀態的不同，并帶來不同的隨訪及治療方式。

D型人格患者通常包含一些負面特征，例如不良生活行為以及負性情緒，需要更加特定的干預方式[3-4]。但如何具體干預D型人格者以增加健康的生活行為、提高治療依從性、提高生活質量并最終改善長期預后的方法較少[14]。一項在冠狀動脈心臟病患者中進行的研究發現心理療法比起常規護理可以有效減少D型人格患者的抑郁癥狀[15]。近年來興起的手機移動軟件如微信等可以遠程隨訪患者并提高治療依從性及自我護理能力[16]，對于具有D型人格的先天性心臟病患者這些軟件或許同樣可以帶來巨大幫助。

本研究仍存在諸多局限性，首先我們只研究了D型人格并未繼續探索其他人格；其次，研究中患者的一般狀況都是基于自我報告，但據研究D型人格者傾向于報告更多的癥狀以及更差的健康狀態，可能會導致對真實狀態的低估[17]；再者，入選的患者主要因癥狀加重而進入醫院就診，而更多癥狀控制滿意的社區隨訪患者未入選，可能會帶來一定的選擇偏倚。最后，研究中部分患者因未能提供明確死因，可能低估因心血管事件死亡所占比例。

本次研究發現具有D型人格的先天性心臟病患者死亡風險增高，并且罹患慢性腎臟病、失業以及單身的比例更高。提示對這部分患者早期進行人格測試有助于識別高風險患者，針對性的開展個體化隨訪及干預，可能改善臨床預后。