踝關節鏡下清理聯合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤

鄒相杰，陶天奇，蔣逸秋

(南京醫科大學附屬南京醫院，江蘇 南京 210029)

骨樣骨瘤是一種良性成骨細胞腫瘤，占原發性骨腫瘤的2%～3%，占良性骨腫瘤的10%～14%[1-2]。骨樣骨瘤多見于青少年，約90%的患者發病年齡小于25歲，男女比例約為2∶1；其主要臨床表現為夜間局部疼痛，服用非甾體抗炎藥后疼痛緩解[3]。骨樣骨瘤多見于長骨干骺端、骨干皮質及椎體，少見于關節內；而關節內骨樣骨瘤常發生于髖、膝關節，極少發生于踝關節、肘關節等[4]。傳統方法治療骨樣骨瘤多采用開放性骨瘤切除術，但存在創傷較大、損傷局部軟組織及術后恢復慢等不足[5-6]。隨著醫療技術的發展，臨床開始采用CT引導下經皮射頻消融術、CT引導下經皮冷凍消融術等。這些方法創傷小，但存在病灶切除不完全、術后復發率較高、易損傷周圍組織等不足[7]。關節鏡手術具有創傷小、可直接觀察病灶、便于完整切除腫瘤等特點，關節鏡下清理治療髖、膝關節周圍骨樣骨瘤取得了較好的臨床療效[8-10]。但關于關節鏡下清理治療距骨骨樣骨瘤的報道較少，且已有報道多為病例報告[11]。為了探討更佳的治療方法，2018年4月至2020年12月我們采用踝關節鏡下清理聯合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤患者7例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組7例，均為在南京醫科大學附屬南京醫院住院治療的距骨骨樣骨瘤患者。男5例，女2例。年齡17～23歲，中位數20歲。病變部位：左側距骨頸3例，右側距骨頸3例，左側距骨體1例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術前準備 患者均常規行踝關節X線檢查；入院后行薄層CT檢查，明確腫瘤位置、大小及周圍骨組織情況；行MRI檢查，明確骨髓水腫及腫瘤周圍軟組織炎癥情況，排除軟組織增生及軟組織腫塊的干擾。

2.1.2手術方法 采用腰椎椎管內麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾后，常規建立踝關節鏡前內側及前外側入路。關節鏡下觀察腫瘤及周圍組織病變情況，見腫瘤部位骨皮質表面粗糙，局部滑膜充血水腫。采用關節鏡刨刀清除周圍炎性滑膜后，用咬骨鉗去除表面骨質，采用刮匙清除腫瘤并取樣進行病理檢查。清除腫瘤后采用微骨折鉗于軟骨缺損部位行微骨折術。沖洗切口，逐層縫合。

2.1.3術后處理 術后第1天拔除引流管，開始臥床行踝關節主被動屈伸活動；術后第2天開始拄拐行患肢無負重鍛煉；術后1周開始行患肢部分負重下踝關節鍛煉；術后3周開始行患肢完全負重下踝關節鍛煉。

2.2 療效及安全性評價方法分別于術前、術后 3個月，采用踝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價踝關節疼痛情況，采用美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分標準[12]評價踝關節功能。隨訪觀察并發癥發生情況。

3 結 果

本組7例，手術均順利完成。所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～12個月，中位數10個月。踝關節疼痛VAS評分，術前(6.43±1.27)分，術后3個月(0.43±0.53)分；AOFAS踝與后足評分，術前(39.57±10.44)分，術后3個月(92.86±3.58)分。均未發生切口感染、腫瘤復發等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 距骨骨樣骨瘤踝關節鏡下清理聯合局部微骨折術治療前后圖片

4 討 論

關節內骨樣骨瘤癥狀不典型，極易漏診或誤診為骨關節炎、滑膜炎等疾病[13-14]。因此，影像學檢查就顯得尤為重要。骨樣骨瘤在X線片上常表現為中央鈣化或透光、周圍硬化的圓形或橢圓形病灶[15]。但X線檢查診斷骨樣骨瘤的陽性率較低，特別是診斷關節內骨樣骨瘤[16]。本研究中7例患者的X線片均無明顯異常，但CT檢查均清晰顯示了腫瘤部位及周圍硬化骨質。目前，臨床上普遍認為CT檢查對于診斷骨樣骨瘤具有重要意義[16-17]。由于骨髓水腫會掩蓋病灶導致病灶難以識別，MRI檢查診斷骨樣骨瘤的準確率并不高，但MRI能夠顯示骨髓水腫及腫瘤周圍滑膜等軟組織的炎癥情況[18-19]。因此，對于骨樣骨瘤的診斷，臨床上可采用X線、CT、MRI聯合的標準檢查模式，進而明確腫瘤的位置以及腫瘤周圍軟組織情況，為手術方式及手術入路的選擇提供參考。

目前，臨床上治療骨樣骨瘤的方法有非手術治療和手術治療[20]。非手術治療能夠緩解患者癥狀，但不能改善患者的遠期預后[21]。手術治療主要有開放性手術和微創手術。在較長一段時間內，開放性手術是治療骨干骨樣骨瘤的首選治療方式，其能夠充分切除腫瘤及周圍病變組織[22]。然而，為了避免腫瘤復發，手術往往需切除腫瘤周圍大范圍骨組織，進而增加了術后感染、繼發性骨折的風險，且延長了術后恢復時間[5-6]。隨著醫療技術的發展，CT引導下微創治療技術在臨床上逐漸應用，常用的有CT引導下經皮切除術、CT引導下經皮射頻消融術、CT引導下經皮冷凍消融術等，具有定位準確、創傷小等優勢[4,23]。

然而，對于距骨骨樣骨瘤，由于踝關節結構復雜、操作空間較小，CT定位較為困難，可能損傷周圍軟組織，導致醫源性損傷，且術后復發率也相對較高[23-24]。

關節鏡手術具有創傷小、感染風險低、術后恢復快等優點[25-26]。關節鏡下清理骨樣骨瘤，可清晰顯示腫瘤情況，便于術中完整切除，且不易損傷周圍正常組織。骨樣骨瘤往往導致局部滑膜增生及慢性滑膜炎，而慢性滑膜炎往往是導致關節疼痛、腫脹及活動受限的主要原因，關節鏡下切除炎性滑膜組織具有獨特優勢[27]。本組患者術后踝關節疼痛VAS評分顯著低于術前，我們認為這與術中完全切除炎性滑膜組織關系密切。Jang等[28]研究發現，關節內骨樣骨瘤隨著時間的推移會導致軟骨破壞，骨樣骨瘤切除后，骨水腫及軟骨損傷導致骨關節炎風險增加。微骨折術是臨床上常用的治療軟骨損傷的方法，具有填充軟骨缺損及防止骨關節炎的雙重作用[29-30]。因此，我們采用踝關節鏡下清理聯合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤，以期改善患者的遠期預后，但其遠期療效仍需進一步長期隨訪予以證實。本研究結果表明，踝關節鏡下清理治療距骨骨樣骨瘤具有獨特的優勢：患者術后第2天即可開始拄拐行患肢無負重鍛煉，術后1周可開始行患肢部分負重下踝關節鍛煉，縮短了患者術后恢復時間，極大地改善了患者的生活質量；患者踝關節功能均顯著改善，且無腫瘤復發跡象。

采用踝關節鏡下清理聯合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤需要注意以下兩方面：①術中避免使用刨刀等機械裝置破壞腫瘤組織，盡可能完整取出腫瘤，以便于進行病理檢查；②對于周圍炎性滑膜及硬化骨組織應徹底清除，以避免術后繼發關節內滑膜炎導致踝關節疼痛、腫脹。

本組患者治療結果表明，采用踝關節鏡下清理聯合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤，能夠緩解踝關節疼痛，改善踝關節功能，且安全性高。但本研究存在樣本量較小、缺少長期隨訪和對照組等不足，所得結論尚需進一步研究證實。