鋼絲環扎內固定聯合人工股骨頭置換治療合并大小轉子及后內側皮質骨折塊的高齡股骨轉子間骨折

胡柏松，楊炯，孫奇

(杭州市富陽中醫骨傷醫院，浙江 杭州 311400)

股骨轉子間骨折是老年人群最常見的骨折類型之一，具有較高的致殘率和致死率[1]。Cho等[2]根據股骨轉子間骨折合并的冠狀面骨折情況提出了股骨轉子間骨折合并大轉子骨折塊、股骨轉子間骨折合并小轉子骨折塊及股骨轉子間骨折合并大小轉子及后內側皮質(greater trochanter,lesser trochanter,and posteromedial cortex，GLPC)骨折塊等骨折類型，其中GLPC骨折塊是指冠狀面骨折線自大轉子尖區域斜行延伸至后內側皮質，形成的包括大轉子、小轉子及后內側皮質的完整骨折塊。對于高齡股骨轉子間骨折患者，長期臥床會導致多種并發癥，甚至死亡。因此，臨床上多采用手術治療高齡股骨轉子間骨折，且術后盡早下地活動是治療的主要目標[3]。但對于合并冠狀面骨折的不穩定型股骨轉子間骨折高齡患者，臨床醫師在治療時仍面臨較大挑戰[4]。為了探索更佳的治療方法，2017年3月至2019年3月我們采用鋼絲環扎內固定聯合人工股骨頭置換治療合并GLPC骨折塊的股骨轉子間骨折高齡患者16例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組16例，均為在杭州市富陽中醫骨傷醫院住院治療的合并GLPC骨折塊的股骨轉子間骨折患者。男5例，女11例。年齡81～92歲，中位數86歲。均為順轉子間骨折。股骨近端骨密度T值均小于-2.5。合并高血壓14例、糖尿病3例、腎功能不全4例、肺心病4例、貧血6例。

2 方 法

2.1 手術方法患者取健側臥位。采用髖關節后外側切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，鈍性分離部分臀大肌；內旋患肢，用骨鉤向前牽拉后側的GLPC骨折塊，顯露髖關節后方的外旋肌群；于外旋肌群股骨附著處切斷外旋肌群，切開關節囊，顯露股骨頸；沿股骨頸與股骨頭交界面截骨，取出股骨頭。屈曲內收內旋患側髖關節，可見與股骨頸連接的GLPC骨折塊。于小轉子下方橫向環扎1～2道鋼絲、上方橫向環扎1道鋼絲，逐漸收緊鋼絲，復位骨折塊。對于骨折塊上移的患者，在鋼絲收緊過程中向下鉗夾骨塊進行復位。骨折復位后，將小轉子上方環扎鋼絲的尾端環扎于臀中肌肌腱股骨大轉子附著處，形成“8”字交叉，以對抗臀中肌對骨折塊向上的牽拉力。然后于小轉子上方1 cm處垂直于股骨頸縱軸再次截骨。截骨后采用髓腔鉸刀擴髓，髓腔鉸刀緊貼髓腔內側骨壁，并參照小轉子的位置髓腔銼前傾15°擴髓。安裝股骨頭假體試模。確認髖關節穩定性良好及雙下肢等長后，置入生物型股骨柄假體，并安裝股骨頭假體。沖洗術區，徹底止血，利用預置于股骨柄假體肩部孔中的不可吸收縫線縫合關節囊及外旋肌群，關閉切口。

2.2 術后處理方法術后常規應用抗生素預防感染，住院期間采用皮下注射低分子肝素鈣、出院后采用口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成。對于合并高血壓的患者，關注術后2 d的血壓情況，避免血壓過高導致術區滲血增加。術后第1天，指導患者進行患肢屈伸功能鍛煉；術后根據患者身體條件指導患者完全負重下地，在助行器輔助下行走；術后3個月內，避免進行髖關節屈曲內收內旋復合動作。

2.3 療效及安全性評價方法記錄手術時間、術中出血量及術后開始完全負重時間，隨訪觀察并發癥發生情況。末次隨訪時，采用Harris髖關節評分標準[5]評價臨床療效，滿分100分，評分≥90分為優、80分≤評分<90分為良、70分≤評分<80分為可、評分<70分為差。

3 結 果

本組16例，手術時間(57±10)min，術中出血量(210±45)mL。術后開始完全負重時間1～7 d，中位數4 d。所有患者均獲隨訪，1例術后8個月死于多器官功能衰竭，其余15例隨訪時間24～42個月，中位數36個月。1例負重后假體下沉，術后3個月下沉停止；其余患者均未發生感染、髖關節脫位、假體松動等并發癥。末次隨訪時，15例患者Harris髖關節評分(90.3±3.5)分，優10例、良4例、可1例。典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 合并大小轉子及后內側皮質骨折塊的股骨轉子間骨折病例1治療前后圖片

圖2 合并大小轉子及后內側皮質骨折塊的股骨轉子間骨折病例2治療前后圖片

4 討 論

隨著現代創傷骨折治療技術的不斷進步，股骨轉子間骨折的致殘率和致死率顯著降低，但仍有約1/2患者的髖關節功能難以恢復到骨折前水平[6-7]。對于高齡股骨轉子間骨折患者，手術治療的主要目標是患者盡早下地活動，延遲下地活動時間易發生術后譫妄、墜積性肺炎及關節僵硬等多種并發癥。而良好復位和堅強固定是實現早期下地活動的基礎，良好的復位能夠恢復骨骼力學結構，為堅強固定奠定基礎，進而降低骨折畸形愈合、內固定失效等并發癥的發生[8-10]。對于穩定型股骨轉子間骨折，常規的復位內固定手術即可獲得滿意的治療效果，患者可早期下地活動[11]。但對于合并冠狀面骨折的不穩定型股骨轉子間骨折，實現良好復位和牢靠固定較為困難，尤其對于高齡患者，由于其健側下肢力量較弱，術后難以做到患肢的部分負重，因而對骨折的復位和固定提出了更高的要求。

目前，治療老年股骨轉子間骨折的手術方法有股骨近端防旋髓內釘內固定、股骨近端鎖定鋼板內固定、人工股骨頭置換及人工髖關節置換等。孫群周等[12]研究表明，對于合并大轉子外側壁冠狀面破損的股骨轉子間骨折，采用股骨近端防旋髓內釘內固定治療者術后開始負重時間約為38 d，采用股骨近端鎖定鋼板內固定治療者術后開始負重時間約為64 d。Cho等[2]提出采用髓內固定治療合并GLPC骨折塊的股骨轉子間骨折，如不能有效固定后側骨塊，將影響患者術后下地活動和髖關節功能恢復。Tronzo[13]最早報道了采用髖關節置換治療粉碎性股骨轉子間骨折。但人工髖關節置換術中需固定大小轉子、手術創傷較大、存在假體相關并發癥，目前采用人工髖關節置換治療高齡股骨轉子間骨折尚存在爭議[14-16]。我們前期采用鋼絲環扎聯合鎖定鋼板內固定治療合并冠狀面骨折的股骨轉子間骨折，取得了良好的臨床療效，且能夠避免關節置換可能導致的假體相關并發癥[17]。但鎖定鋼板固定易發生螺釘穿出股骨頸，不適合股骨頸較細的患者，且鋼板固定為偏心固定，術后開始負重時間較長，患者易發生臥床并發癥。

本研究采用鋼絲環扎內固定聯合人工股骨頭置換治療合并GLPC骨折塊的高齡股骨轉子間骨折，首先利用多道鋼絲環扎GLPC骨折塊固定大小轉子，重建股骨距，再將小轉子上方環扎鋼絲的尾端環扎于臀中肌肌腱股骨大轉子附著處，形成“8”字交叉，最后置入人工股骨頭假體，完成了對股骨近端結構的解剖重建。在假體置入過程中，以解剖復位的大小轉子為參照，能夠更好地把握假體的前傾角和深度[18]。我們采用生物型全涂層股骨柄假體進行人工股骨頭置換，其采用獨特的全涂層粗糙表面設計，股骨柄遠端與髓腔實現壓配固定，對于骨質疏松明顯的患者也可依靠其與髓腔的摩擦力實現早期的力學穩定，患者可早期完全負重下地。此外，采用生物型假體相較于骨水泥型假體，能夠縮短手術時間、減少術中出血。本組患者中1例術后出現假體下沉，其與術中遠端擴髓不充分、假體選擇偏小導致遠端固定不穩定有關。在負重過程中，假體逐漸下沉，最終依靠假體近端的壓配固定終止了下沉。在該治療方法中，股骨柄假體還發揮了髓內固定的作用，聯合鋼絲環扎的髓外固定，強化了骨折固定的穩定性，實現了患者早期下地活動的目標。

本組結果表明，采用鋼絲環扎內固定聯合人工股骨頭置換治療合并GLPC骨折塊的高齡股骨轉子間骨折，手術時間短、術中出血量少，術后可早期完全負重，髖關節功能恢復較好，且安全性高。